Candidiasis (moniliasis, candidiasis oral)



MANIFESTAClONES CLNICAS: la infeccin mucocutnea provoca candidiasis orofarngea o candidiasis vaginal, lesiones intertriginosas de los pliegues glteos, cervicales, inguinales y axilares; paroniquia y oniquia. La disfuncin de los linfocitos T, otros trastornos inmunolgicos y las enfermedades endocrinolgicas se asocian con candidiasis mucocutnea crnica. La candidiasis oral puede ser el signo de presentacin de la infeccin por HIV o inmunodeficiencia primaria. Los enfermos inmunosuprimidos presentan en ocasiones candidiasis esofgica y larngea. La candidiasis diseminada o invasora afecta a recin nacidos de muy bajo peso y a huspedes inmunosuprimidos o debilitados, puede comprometer casi cualquier rgano o localizacin anatmica y a veces es rpidamente fatal. Puede haber candidemia con enfermedad sistmica o sin ella en pacientes con catteres vasculares permanentes, sobre todo los que reciben infusiones intravenosas prolongadas con alimentacin o lpidos parenterales. Los pacientes con sondas vesicales permanentes, infeccin renal focal o enfermedad diseminada pueden presentar candiduria.




ETIOLOGA: las especies de Candida son levaduras que se reproducen por gemacin. Candida albicans y algunas Candida tropicalis son dimorfas y forman largas cadenas de estructuras elongadas de levadura, denominadas seudohifas. La mayora de las infecciones (50-60%) se debe a Candida albicans. Otras especies, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis, tambin pueden causar infecciones serias en huspedes inmunosuprimidos. Candida parapsilosis slo le sigue en orden de frecuencia a C. albicans como causa de candidiasis sistmica en recin nacidos de muy bajo peso.




EPIDEMIOLOGA: Candida albicans es ubicua. Al igual que otras especies de Candida, C. albicans est presente en la piel y en la boca, el intestino y la vagina de personas inmunocompetentes. La candidiasis vulvovaginal se asocia con el embarazo y los recin nacidos pueden adquirir el microorganismo en el tero, durante el pasaje por la vagina o en el perodo posnatal. La infeccin mucocutnea leve es comn en lactantes sanos. La transmisin interpersonal es rara. La enfermedad invasora se produce casi exclusivamente en individuos con trastornos de la inmunidad y la infeccin suele originarse en localizaciones de colonizacin endgena. Los sujetos con HIV o inmunodeficientes por otras causas como prematuridad extrema, neutropenia o tratamiento con corticosteroides o quimioterapia citotxica corren alto riesgo de infeccin invasora. Por lo general los individuos con diabetes mellitus presentan lesiones mucocutneas localizadas. Se estima que el 5% de los recin nacidos que pesan <1.000 g al nacer presenta candidiasis invasora. Los pacientes con defectos de los neutrfilos, como enfermedad granulomatosa crnica o deficiencia de mieloperoxidasa, tambin corren mayor riesgo. Los pacientes que reciben alimentacin intravenosa o antibiticos de amplio espectro, sobre todo cefalosporinas de espectro ampliado, carbapenem y vancomicina, o que requieren catteres venosos centrales permanentes por perodos prolongados, muestran mayor susceptibilidad. Los pacientes posquirrgicos pueden correr riesgo, sobre todo despus de procedimientos cardiotorcicos o abdominales.
Se desconoce el perodo de incubacin.





PRUEBA DIAGNSTICAS: por lo general el diagnstico presuntivo de candidiasis mucocutnea o candidiasis oral es factible por la clnica, pero otros microorganismos o traumatismos pueden causar lesiones clnicamente similares. Cabe observar clulas de levaduras y seudohifas en tejido infectado por C. albicans, que son identificables por examen microscpico de raspados teidos con tincin de Gramo suspendidos en hidrxido de potasio al 10-20%. La endoscopia es til para diagnosticar esofagitis. El examen oftalmolgico revela en ocasiones lesiones retinianas tpicas que a veces son secundarias a candidemia. Las lesiones enceflicas, renales, hepticas o esplnicas se pueden detectar por ecografa o tomografa computarizada; sin embargo, es posible que estas lesiones no aparezcan en los estudios por imgenes hasta etapas evolutivas tardas de la enfermedad o hasta despus de la resolucin de la neutropenia.
Un diagnstico definitivo de candidiasis invasora exige aislar el microorganismo de un lquido o tejido orgnico a menudo estril (p. ej., sangre, LCR, mdula sea o muestra de biopsia) o demostrar el microorganismo en muestras de biopsia tisular. Los cultivos que son negativos para especies de Candida no excluyen infeccin invasora en huspedes inmunosuprimidos. La recuperacin del microorganismo se agiliza utilizando sistemas de hemocultivo bifsicos o mtodo de lisis-centrifugacin. Estos sistemas de hemocultivo sostienen con facilidad el aislamiento rpido de levaduras y no se requieren medios especiales de cultivo para hongos para el crecimiento de especies de Candida. Se puede llevar a cabo una identificacin presuntiva de especie de C. albicans por prueba del tubo germinal. Otro mtodo de deteccin es el anlisis de (1,3)-beta-D-glucano de las paredes celulares del hongo. El anlisis ha sido validado en los pacientes adultos y representa otro instrumento importante de diagnstico no invasivo. Los datos sobre la utilizacin de este anlisis en los nios son limitados.


Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO

INFECCIONES DE LAS MUCOSAS Y LA PIEL. La candidiasis oral en los huspedes inmunosuprimidos se trata con suspensin de nistatina oral o pastillas de clotrimazol aplicadas en las lesiones.
El fluconazol o el itraconazol pueden ser beneficiosos para pacientes inmunosuprimidos con candidiasis orofarngea. Si bien las tasas de curacin con fluconazol son mayores que con nistatina, las tasas de recada son comparables. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia del itraconazol en pacientes infectados por HIV con candidiasis orofarngea.
La esofagitis causada por especies de Candida se trata con fluconazol o itraconazol durante un mnimo de 21 das, o durante no menos de 14 das despus de la resolucin de los hallazgos clnicos. Alternativamente, se puede indicar anfotericina B (0,3 mg/kg/da), caspofungina o micafungina (>18 aos de edad) por va intravenosa para candidiasis esofgica refractaria, resistente a azoles o grave. La duracin del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y factores individuales, como edad y grado de inmunosupresin.
Las infecciones cutneas se tratan con nistatina, miconazol, clotrimazol, naftifina, ketoconazol, econazol o ciclopirox en forma tpica. Por lo general la nistatina es efectiva y es el ms econmico de estos frmacos.
La candidiasis vulvovaginal se trata eficazmente con numerosas formulaciones tpicas, como clotrimazol, miconazol, butoconazol, terconazol y tioconazol. Estos azoles de aplicacin tpica son ms eficaces que la nistatina. Los azoles orales (fluconazol, itraconazol y ketoconazol) tambin son eficaces y se los debe considerar para los casos recurrentes o refractarios.
Para la candidiasis mucocutnea crnica el fluconazol y el itraconazol son frmacos eficaces. En los casos graves es eficaz la anfotericina B en baja dosis (0,3 mg/kg/da) administrada por va intravenosa. Las recadas son comunes con cualquiera de estos agentes una vez finalizado el tratamiento y la medicacin suele ser de por vida, aunque es de esperar que slo deban recibir pulsos intermitentes de antimicticos ms potentes. Las infecciones invasoras en pacientes con este cuadro son raras.
La queratomicosis se trata con baos corneales de anfotericina B (1 mg/mL de agua estril) junto con tratamiento sistmico. Los pacientes con cistitis, sobre todo aquellos con neutropenia, aloinjertos renales, sometidos a manipulacin urolgica y recin nacidos de bajo peso, atribuible a Candida deben ser tratados con fluconazol debido al efecto de concentracin del fluconazol en la va urinaria o con cursos breves (7 das) de anfotericina B en baja dosis (0,3 mg/kg/da) por va intravenosa. Se han practicado irrigaciones vesicales reiteradas con anfotericina B (50 µg/mL de agua estril) para tratar casos de cistitis candidisica, no obstante esto no trata la enfermedad ms all de la vejiga y no se recomienda. En un paciente con candidiasis debe retirarse la sonda vesical.

INFECCIONES SISTMICAS. Los frmacos de eleccin para tratar la candidiasis invasora son anfotericina B, caspofungina, micafungina, anidulafungina o fluconazol, si bien los datos sobre caspofungina, micafungina y anidulafungina en nios y recin nacidos son limitados. Casi todas las especies de Candida son sensibles a la anfotericina B, excepto C. lusitaniae. La duracin del tratamiento variar segn la respuesta clnica y la presencia o la ausencia de neutropenia. Los pacientes que corren alto riesgo de morbimortalidad deben recibir tratamiento prolongado hasta la resolucin de todos los signos de infeccin. Para los pacientes con candidiasis hepatoesplnica la resolucin de las lesiones puede requerir semanas o meses. Se puede indicar tratamiento breve (es decir, 7-10 das) para infecciones asociadas con catteres intravenosos, siempre que se retire con rapidez el catter y no haya evidencia de enfermedad sistmica (p. ej., hemocultivos positivos tras la extraccin del catter). Cabe utilizar preparados de anfotericina B asociados con lpidos, si se observa nefrotoxicidad o insuficiencia clnica significativa con el tratamiento con anfotericina B convencional. Sin embargo, no se deben prescribir estos preparados como frmacos de primera lnea. Las comunicaciones publicadas en adultos y comunicaciones anecdticas en recin nacidos de pretrmino indican que por lo menos un preparado de anfotericina B asociado con lpidos no ha erradicado la candidiasis renal porque este frmaco de molcula grande no penetra en los riones. Se ha comunicado toxicidad heptica de las formulaciones lipdicas.
Se puede administrar flucitosina (100-150 mg/kg/da en cuatro dosis, mximo 150 mg/kg cada 24 horas) con anfotericina B para la infeccin por C. albicans que compromete el sistema nervioso central, si es factible la administracin enteral. Se
debe disminuir la dosis de flucitosina en caso de insuficiencia renal. Las concentraciones sricas de flucitosina se deben mantener entre 40 y 60 µg/mL; las concentraciones ms altas (> 100 µg/L) predisponen a efectos txicos, pero las demoras en obtener resultados de los anlisis limitan su utilidad. Los efectos adversos de la flucitosina, que son ms comunes en los pacientes con azotemia, son supresin de la mdula sea relacionada con la dosis, exantema, disfuncin heptica y renal, diarrea, hemorragia digestiva y colitis ulcerosa.
El fluconazol tambin ha resultado eficaz para el tratamiento de la candidiasis invasora. Los adultos neutropnicos con candidemia responden bien al fluconazol y a la anfotericina B, pero hay preocupacin acerca del fluconazol, que es fungisttico, en pacientes con profunda neutropenia. El fluconazol puede ser apropiado cuando hay alteracin de la funcin renal o meningitis. Sin embargo, los datos sobre tratamiento de la meningitis por Candida con fluconazol son limitados. ste no es una eleccin teraputica apropiada antes de conocer la especie de Candida causante de la infeccin porque C. krusei es resistente al fluconazol y hasta el 50% de C. glabrata tambin puede ser resistente. La caspofungina, la micafungina y la anidulafungina, todas con actividad in vitro contra todas las especies de Candida pero menos activas contra C. parapsilosis, son tratamientos alternativos para las infecciones por Candida en los adultos, no obstante se conocen pocos datos sobre la seguridad y la eficacia en los nios, en especial recin nacidos. La anidulafungina puede ser superior al fluconazol para la candidemia.
El tratamiento de la candidiasis diseminada siempre debe incluir la extraccin de catteres vasculares centrales infectados y, en la medida de lo posible, evitar o reducir la corticoterapia sistmica. La infeccin continua con hemocultivos persistentemente positivos exige retirar todos los catteres intravasculares y reemplazarlos una vez controlada la infeccin.

QUIMIOPROFILAXIS. Se ha evaluado la quimioprofilaxis de las infecciones por Candida con nistatina y fluconazol por va oral en pacientes inmunosuprimidos con resultados variables. Un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, en recin nacidos que pesaban menos de 1.000 g al nacer mostr la seguridad y la eficacia del fluconazol administrado por va intravenosa durante seis semanas para prevenir la colonizacin y la infeccin sistmica por Candida. Si bien se requieren ms estudios, algunos especialistas recomiendan este rgimen de acuerdo con el esquema de dosificacin estudiado. El fluconazol puede reducir el riesgo de candidiasis mucosa (p. ej., orofarngea y esofgica) de los pacientes con enfermedad por HIV avanzada. Sin embargo, se ha comunicado una mayor incidencia de infecciones por C. krusei (que es intrnsecamente resistente al fluconazol) en pacientes no infectados por HIV que recibieron profilaxis con fluconazol. Los adultos sometidos a alotrasplante de clulas madre presentaron una cantidad significativamente menor de infecciones por Candida cuando fueron medicados con fluconazol, no obstante los datos en los nios son limitados. Corresponde considerar profilaxis para los nios sometidos a alotrasplante de clulas madre durante el perodo de neutropenia. No se recomienda profilaxis sistemtica para otros nios inmunosuprimidos, incluidos aquellos con infeccin por HIV.

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: se recomiendan precauciones universales.


MEDIDAS DE CONTROL: el tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro y la administracin de corticosteroides sistmicos a pacientes susceptibles promueven el sobrecrecimiento de microorganismos Candida y predisponen a infeccin invasora. Se recomienda el cuidado meticuloso de los lugares donde se colocan catteres intravasculares en cualquier paciente que requiere alimentacin intravenosa a largo plazo.