CLOSTRIDIOS, INFECCIONES Botulismo y botulismo infantil (Clostridium botulinum)



MANIFESTAClONES CLNICAS: el botulismo es un trastorno neuroparaltico caracterizado por una parlisis flcida descendente, simtrica, aguda y afebril. La parlisis se debe al bloqueo del neurotransmisor en las uniones neuromusculares motoras voluntarias y autnomas. Hay tres formas naturales distintas de botulismo humano: transmitido por alimentos, de heridas y del lactante. El comienzo de los sntomas es agudo en el trmino de horas o evoluciona gradualmente en varios das. El botulismo siempre provoca parlisis de los nervios craneales, a veces seguida de parlisis flcida descendente, simtrica, de la musculatura somtica, que puede progresar con rapidez. Tradicionalmente el botulismo del lactante, que afecta de manera predominante a los menores de 6 meses, es precedido o comienza por estreimiento y se manifiesta por disminucin de los movimientos, prdida de la expresin facial, mala actitud alimentaria, llanto dbil, disminucin del reflejo nauseoso, parlisis oculares, debilidad del tronco y debilidad e hipotona generalizada, descendente, progresiva (p. ej., "lactante hipotnico"). El espectro patolgico vara de leve (p. ej., estreimiento, alimentacin lenta) a rpidamente progresivo (p. ej., apnea, muerte sbita del lactante).






ETIOLOGA: el botulismo es secundario a la absorcin de toxinas botulnicas hacia la circulacin a partir de una herida o una superficie mucosa. Se han identificado siete tipos antignicos de Clostridium botulinum. El botulismo humano es causado por las neurotoxinas A, B, E y, rara vez, F. En casos infrecuentes especies de Clostridium no botulinum producen estas neurotoxinas y provocan la enfermedad. Los tipos C y D se asocian fundamentalmente con botulismo en aves y mamferos. Casi todos los casos de botulismo del lactante se deben a los tipos A y B y se han comunicado unos pocos casos por tipos E y F de Clostridium butyricum y Clostridium baritii, respectivamente. Las esporas de Clostridium botulinum son ubicuas en el suelo de todo el mundo.




EPIDEMIOLOGA: el botulismo transmitido por alimentos (16 casos confirmados por laboratorio en 2.004; rango etario de 23 a 91 aos) se produce cuando se preserva o se conserva incorrectamente un alimento contaminado con esporas de C. botulinum en condiciones anaerobias que permiten la germinacin, la multiplicacin y la produccin de toxinas. Se detectaron brotes tras la ingestin de alimentos preparados en restaurantes, como empanadillas, ensalada de papas, papas horneadas en papel de aluminio, conservas caseras, ajo envasado, salsa de queso y tejido de ballenas varadas. La enfermedad sigue a la ingestin de toxina botulnica preformada. El botulismo transmitido por alimentos no deja inmunidad, ni siquiera despus de cuadros graves, y no se transmite de persona a persona.
El botulismo del lactante (87 casos confirmados por laboratorio en 2.004; rango etario de 6 das a 61 semanas) sobreviene despus que las esporas ingeridas de C. botulinum o especies relacionadas germinan, se multiplican y producen toxina botulnica en el intestino, probablemente por un mecanismo de permisividad transitoria de la microflora intestinal. La mayora de los casos corresponde a lactantes amamantados en el momento de la introduccin inicial de sustancias lcteas no maternas y, por lo general, no se identifica la fuente de esporas. La miel se ha detectado como una fuente evitable. Los fabricantes de jarabes de maz claros y oscuros no pueden garantizar que un producto est libre de esporas de C. botulinum, si bien ningn caso de botulismo del lactante ha probado ser atribuible al consumo de jarabe de maz contaminado. Tambin se puede observar botulismo intestinal, si bien es raro, en nios mayores y adultos despus de ciruga intestinal, en caso de enfermedad inflamatoria intestinal y de exposicin a agentes antimicrobianos.
El botulismo de heridas (30 casos confirmados por laboratorio en 2.004; rango etario de 23 a 57 aos) aparece cuando C. botulinum contamina tejido traumatizado, se multiplica y produce toxina. El traumatismo intenso o la lesin por aplastamiento puede ser un fenmeno predisponente. Durante la ltima dcada casi todos los casos se han asociado con inyeccin de herona contaminada con alquitrn de hulla.
El botulismo de etiologa indeterminada es raro, afecta a personas mayores de 12 meses y no hay alimentos ni heridas implicadas.
El perodo de incubacin habitual del botulismo transmitido por alimentos es de 12 a 48 horas (rango, 6 horas-8 das). En el caso del botulismo del lactante se estima que el perodo de incubacin es de 3 a 30 das desde el momento de la exposicin al material que contiene esporas. En el caso del botulismo de las heridas el perodo de incubacin es de 4 a 14 das desde el momento de la lesin hasta el comienzo de los sntomas.






PRUEBAS DIAGNSTICAS: se utiliza un bioanlisis de neutralizacin de la toxina en ratones para identificar toxina botulnica en suero, materia fecal, aspiracin gstrica o alimentos sospechosos. Se utilizan medios enriquecidos y selectivos para cultivar C. botulinum a partir de materia fecal y alimentos. En el botulismo del lactante y las heridas el diagnstico se efecta demostrando toxina botulnica o microorganismos C. botulinum en heces, exudado de heridas o muestras tisulares. Se ha demostrado toxina en suero slo en el 1% de los lactantes con botulismo. Para aumentar la probabilidad del diagnstico se deben obtener muestras de suero y materia fecal de todos los individuos con presunto botulismo transmitido por alimentos. En los casos transmitidos por alimentos las muestras de suero extradas despus de ms de 3 das de la ingestin de la toxina suelen ser negativas. Las aspiraciones de materia fecal y gstrica son las mejores muestras diagnsticas para cultivo. Una muestra de materia fecal para anlisis de toxina es la prueba de eleccin para botulismo del lactante. Debido a que el estreimiento dificulta en ocasiones la obtencin de una muestra de materia fecal, cabe administrar un enema de agua no bacteriosttica estril. Teniendo en cuenta que los resultados de laboratorio se pueden demorar por varios das se debe iniciar con urgencia el tratamiento con antitoxina sobre la base de la sospecha clnica. El hallazgo electromiogrfico ms notable es un aumento cada vez mayor de los potenciales evocados musculares ante la estimulacin nerviosa de alta frecuencia (20-50 Hz). Adems, se puede observar un patrn caracterstico de potenciales de accin motores breves, de pequea amplitud, muy abundantes, tras la estimulacin del msculo. Este patrn a veces no se observa en los lactantes y su ausencia no excluye el diagnstico.

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO:

MEDIDAS DE SOSTN METICULOSAS. Un aspecto importante del tratamiento de todas las formas de botulismo son las medidas de sostn meticulosas, en particular el sostn respiratorio y nutricional y la administracin de antitoxina.

ANTITOXINA PARA EL BOTULISMO DEL LACTANTE. La antitoxina de origen humano se utiliza para el botulismo del lactante. La antitoxina de origen equino se indica para otras formas de botulismo. Un estudio de tratamiento a cinco aos, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de antitoxina botulnica humana (conocida como inmunoglobulina intravenosa contra el botulismo [Botulism Immune Globulin Intravenous, BIGIV]) en lactantes con botulismo mostr que la administracin de BIGIV se asociaba con una disminucin significativa de los das de hospitalizacin, ventilacin mecnica, alimentacin por sonda y coste. En octubre de 2.003 la FDA autoriz la BIGIV para el tratamiento del botulismo del lactante causado por C. botulinum de tipo A o de tipo B; hay que comunicarse con el Departamento de Servicios de Salud de California (California Department of Health Services) (nmero de telfono las 24 horas 510-540-2646) para obtener BIGIV, que ahora tiene el nombre comercial de BabyBIG. Con un coste de 2.004 de 45.300 dlares por paciente este producto ahorra costes. El tratamiento con BIGIV se debe iniciar en las etapas ms tempranas posibles de la enfermedad. Slo se dispone de BIGIV para el tratamiento del botulismo del lactante.

ANTITOXlNA PARA EL BOTULISMO TRANSMITIDO POR AUMENTOS Y DE HERIDAS. Los pacientes con presunto botulismo transmitido por alimentos y de heridas deben recibir antitoxina bivalente (tipos A y B) y quiz tambin antitoxina monovalente de tipo E, que se pueden obtener de los CDC a travs de los departamentos de salud estatales. La administracin inmediata de antitoxina es la clave del tratamiento efectivo porque la antitoxina detiene la progresin de la parlisis, aunque no la revierte. Ante la sospecha de botulismo se debe procurar de inmediato la antitoxina. Si no es posible comunicarse con el departamento de salud estatal, hay que llamar a los CDC al 770-488-7100 para consulta de casos de botulismo y antitoxina. Antes de administrar antitoxina equina se debe investigar a los pacientes para detectar hipersensibilidad a sueros equinos. Alrededor del 9% de los individuos tratados con antitoxina equina presenta algn grado de reaccin de hipersensibilidad al suero equino, no obstante las reacciones graves son raras.

ANTIBITICOS. En el botulismo del lactante no est indicada la antibioticoterapia y, en teora, la lisis de C. botulinum intraluminal podra aumentar la cantidad de toxina disponible para la absorcin. Los aminoglucsidos potencian los efectos paralticos de la toxina, por lo que se los debe evitar.

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: se recomiendan precauciones universales.


MEDIDAS DE CONTROL



  • No se recomienda profilaxis con antitoxina equina para individuos asintomticos que han ingerido un alimento que se sabe que contiene toxina botulnica. Para los casos que no corresponden a lactantes los CDC, a travs de los departamentos de salud estatales, ofrecen consulta mdica y antitoxina las 24 horas. Los mdicos con un paciente con presuncin de cualquier tipo de botulismo deben comunicarse de inmediato con el departamento de salud de su estado.


  • La induccin de vmitos y el lavado gstrico, las purgas rpidas y los enemas altos pueden favorecer la eliminacin de toxina recientemente ingerida. Estas medidas estn contraindicadas en el botulismo del lactante. No se deben administrar enemas a individuos con enfermedad, excepto para obtener una muestra de materia fecal con fines diagnsticos. Los individuos expuestos deben someterse a observacin mdica estricta.


  • No se debe administrar miel a los nios menores de 12 meses.


  • Los CDC disponen de una vacuna experimental con toxoide botulnico (tipos A, B, C, D y E) para la inmunizacin del personal de laboratorio con alto riesgo de exposicin a toxina botulnica.


  • Se debe promover la educacin respecto de prcticas seguras de preparacin de alimentos y mtodos de preparacin de conservas caseras. Es preciso utilizar una olla a presin (a 116 ºC [240,8 ºF]) para destruir las esporas de C. botulinum. Llevar la temperatura interna de los alimentos a la de ebullicin (100 °C [185 °F]) durante 10 minutos destruir la toxina. Los requerimientos de temperatura y presin varan segn el producto que se est calentando. Adems, los recipientes para alimentos que parecen estar hinchados pueden contener gas producido por C. botulinum y se los debe descartar. No se deben comer ni probar otros alimentos que aparenten hallarse en mal estado.


  • Se deben notificar de inmediato los presuntos casos de botulismo a los departamentos de salud estatales y locales.