Ehrlichia y Anaplasma, infecciones (erliquiosis humana)



MANIFESTAClONES CLNICAS: en los Estados Unidos los casos de erliquiosis humana son atribuibles a no menos de tres patgenos distintos: Ehrlichia chaffeensis (erliquiosis monocitotrfica humana [EMH]), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis granulocitotrfica humana [AGH], llamada antes Ehrlichia phagocytophila) y Ehrlichia ewingii (erliquiosis por Ehrlichia ewingii) (Cuadro 4.). Estas tres infecciones tienen diferentes etiologas, pero signos, sntomas y evoluciones clnicas similares. Todas son enfermedades febriles sistmicas, agudas, con cuadro clnico parecido al de la fiebre manchada de las Montaas Rocosas, pero difieren de sta en que las infecciones suelen presentar 1) leucopenia, linfopenia absoluta y neutropenia en la EMH, 2) neutropenia en la AGH, 3) anemia, 4) hepatitis, 5) ausencia de vasculitis y 6) menor frecuencia de exantema. A menudo la enfermedad febril se acompaa de una o ms manifestaciones sistmicas, como cefalea, escalofros o escalofros violentos, malestar general, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos, anorexia y prdida aguda de peso. La aparicin y la localizacin del exantema son variables, en general aparece alrededor de una semana despus del comienzo de la enfermedad y afecta a cerca del 60% de los nios y el 25% de los adultos con infeccin por E. chaffeensis y menos del 10% de aquellos con infeccin por A. phagocytophilum. Son menos frecuentes la diarrea, el dolor abdominal, la tos y la alteracin del sensorio. Las manifestaciones ms graves de la enfermedad son infiltrados pulmonares, hipoplasia de la mdula sea, insuficiencia respiratoria, encefalopata, meningitis, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia espontnea e insuficiencia renal. Estos agentes no provocan la vasculitis ni la lesin endotelial tpica de las rickettsiosis. Son comunes la anemia, la hiponatremia, la trombocitopenia, el aumento de las concentraciones sricas de transaminasas hepticas y las anormalidades del LCR (es decir, pleocitosis con predominio de linfocitos e hiperproteinorraquia). Habitualmente los sntomas de una a dos semanas y suele haber recuperacin sin secuelas; sin embargo, hay comunicaciones que sugieren la aparicin de complicaciones neurolgicas en algunos nios despus de enfermedad grave. Se han comunicado infecciones fatales. Por lo general la enfermedad por E. chaffeensis es ms grave que la causada por A. phagocytophilum. En la enfermedad grave puede haber infecciones secundarias u oportunistas, lo que quiz demora el reconocimiento y el tratamiento antibitico apropiado de la erliquiosis. Los individuos con inmunosupresin de base corren mayor riesgo de enfermedad grave.

Cuadro 4

 Erliquiosis y anaplasmosis humanas en los Estados Unidos

Enfermedad

Agente etiológico

Célula diana principal

Garrapata vectora

Distribución geográfica

Erliquiosis monocitotrófica humana (EMH)

Ehrlichia chaffeensis

Macrófagos

Garrapata de la estrella solitaria (Amblyomma americanum), garrapata americana del perro (Dermatocentor variabilis), garrapata occidental de patas negras (Ixodes pacificus)      

Predominantemente  estados del Sudeste, centrales y centrales del
Sur

Anaplasmosis   granulocitotrófica humana (AGH)

Anaplasma phagocy- tophilum

Granulocitos

Garrapata de patas negras o del ciervo (lxodes scapularis) o garrapata occidental de patas negras (lxodes pacificus)

Estados del Noreste y centrales del Norte y Norte de California

Erliquiosis por Ehrlichia ewingii

Ehrlichia ewingii

Granulocitos

Garrapata de la estrella solflkaria (A. americanum), garrapata americana del perro (D. variabilis)   

Estados del Sudeste, centrales de Sur y centrales







ETIOLOGA: en los Estados Unidos las erliquiosis humanas pueden ser causadas por no menos de tres especies distintas de bacterias intracelulares obligadas. La erliquiosis monocitotrfica humana se debe a la infeccin por E. chaffeensis. La anaplasmosis granulocitotrfica humana es causada por A. phagocytophilum y la erliquiosis por E. ewingii. Las especies de Ehrlichia y Anaplasma son cocos gramnegativos que miden de 0,5 a 1,5 µm de dimetro.






EPIDEMIOLOGA: si bien la mayora de las infecciones por E. chaffeensis afecta a individuos de la regin Sudeste y central Sur de los Estados Unidos, se ha comunicado un pequeo nmero de casos en otras zonas. Las erliquiosis causadas por E. chaffeensis y E. ewingii se asocian con la picadura de la garrapata de la estrella solitaria (Amblyomma americanum). Los casos de ediquiosis diagnosticados en estados alejados de la distribucin geogrfica actual de A. americanum sugieren transmisin infrecuente por otras especies de garrapatas, como Dermatocentor variabilis. De todos modos, la distribucin de A. americanum se est expandiendo. La mayora de los casos de infeccin por A. phagocytophilum se ha comunicado en la regin central Norte y Noreste de los Estados Unidos, en particular Wisconsin, Minnesota, Connecticut y Nueva York, pero se han diagnosticado casos en muchos otros estados, incluida la costa Oeste. Anaplasma phagocytophilum es transmitido por la garrapata de patas negras o del cierro (Ixodes scapularis), que tambin es el vector de Borrelia burgdorferi (el agente de la enfermedad de Lyme). Se han identificado diversos reservorios mamferos para los agentes de las erliquiosis humanas, como ciervo de cola blanca, ratones de pies blancos y ratas de la madera Neotoma. En la parte occidental de los Estados Unidos Ixodes pacificus es el principal vector de A. phagocytophilum. En comparacin con los pacientes que presentan fiebre manchada de las Montaas Rocosas, los casos comunicados de erliquiosis sintomtica suelen afectar a individuos mayores, con incidencias especficas por edad mximas en los mayores de 40 aos. Sin embargo, datos recientes de seroprevalencia indican que la infeccin por E. chaffeensis o una bacteria estrechamente relacionada es comn en los nios. La mayora de las infecciones humanas se producen entre abril y septiembre y la incidencia pico es de mayo a julio. La incidencia de casos comunicados parece estar aumentando. Se reconocen coinfecciones de anaplasmosis y otras enfermedades transmitidas por garrapatas, como babesiosis y enfermedad de Lyme.
Por lo general el perodo de incubacin de la erliquiosis humana es de 5 a l0 das despus de la picadura de la garrapata (mediana, 9 das).





PRUEBAS DIAGNSTICAS: los CDC definen un caso confirmado de erliquiosis o anaplasmosis humana como el aislamiento de microorganismos Ehrlichia o Anaplasma de sangre o LCR, una cuadruplicacin o ms del ttulo de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (IFA) entre muestras de suero de la etapa aguda y de convalecencia (idealmente recolectadas con dos a tres semanas de intervalo), amplificacin de DNA especfico de una muestra clnica por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o deteccin de microcolonias de bacterias (moruloides) en el citoplasma de los leucocitos junto con un solo ttulo de IFA >64. Un caso probable se define como un solo ttulo de IFA >64 o presencia de colonias moruloides dentro de leucocitos infectados. Se dispone de antgenos especficos para la investigacin serolgica de infecciones por E. chaffeensis y A. phagocytophilum. E. ewingii comparte algunos antgenos con E. chaffeensis, de modo que la mayora de los casos de erliquiosis por E. ewingii se pueden diagnosticar utilizando antgenos de E. chaffeensis. Estas pruebas son factibles en laboratorios de referencia, algunos laboratorios comerciales y departamentos de salud estatales y en los CDC. El examen de frotis de sangre perifrica para detectar colonias moruloides en monocitos o granulocitos de sangre perifrica no es sensible. La utilizacin de PCR para amplificar cidos nucleicos a partir de sangre perifrica de pacientes que cursan el estadio agudo de la erliquiosis parece sensible, especfica y promisoria para el diagnstico temprano. Tanto la PCR como el aislamiento se pueden llevar a cabo en muestras clnicas apropiadas enviadas a los CDC.

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO: la doxiciclina es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las erliquiosis y la anaplasmosis humanas. La dosificacin recomendada de doxiciclina es de 4 mg/kg/da divididos cada 12 horas, por va IV u oral (mximo, 100 mg/dosis). Las erliquiosis y la anaplasmosis pueden ser graves o fatales en los pacientes no tratados y la iniciacin del tratamiento en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad ayuda a minimizar las complicaciones. La ausencia de respuesta a la doxiciclina dentro de los primeros tres das sugiere infeccin por un agente distinto de especies de Ehrlichia o Anaplasma. Pese a la preocupacin respecto de la tincin de los dientes relacionada con la ingesta de tetraciclinas en nios pequeos, la doxiciclina es una opcin mejor para esta enfermedad potencialmente fatal. Los datos disponibles sugieren que cursos de doxicilina <14 das no causan cambio de color significativo de los dientes permanentes. El tratamiento debe proseguir durante no menos de tres das despus de la defervescencia, con un curso total mnimo de cinco a 10 das; por lo general habr evidencia inequvoca de mejora clnica a la semana. La enfermedad grave o complicada puede requerir cursos de tratamiento ms prolongados.
Se observa superposicin entre las manifestaciones clnicas y la distribucin geogrfica de las erliquiosis y la fiebre manchada de las Montaas Rocosas. Al igual que en otras rickettsiosis, cuando se efecta un diagnstico presuntivo de erliquiosis se debe iniciar medicacin con doxiciclina.

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: se recomiendan precauciones universales.


MEDIDAS DE CONTROL: las medidas especficas estn dirigidas a limitar la exposicin a garrapatas y son similares a las indicadas para la fiebre manchada de las Montaas Rocosas y otras enfermedades transmitidas por garrapatas. No est indicada la administracin profilctica de doxiciclina despus de una picadura de garrapata debido al bajo riesgo de infeccin. Vase informacin adicional en www.cdc.gov/NCIDOD/DVRD/ehdichia.