Epstein-Barr, infección por virus de (mononucleosis infecciosa)



MANIFESTACIONES CLNICAS: habitualmente la mononucleosis infecciosa se manifiesta por fiebre, laringitis exudativa, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atpica. El espectro de enfermedades es amplio y vara de infeccin asintomtica a fatal. En los lactantes y los nios pequeos las infecciones suelen pasar inadvertidas. A veces presentan exantema, lo que es ms frecuente en los pacientes tratados con ampicilina y otras penicilinas. Las complicaciones del sistema nervioso central (SNC) son meningitis asptica, encefalitis, mielitis, neuritis ptica, parlisis de nervios craneales, mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr. Las complicaciones hematolgicas son ruptura esplnica, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica y sndrome hemofagoctico. Rara vez se observa neumona, orquitis y miocarditis. Por lo general la replicacin del virus de Epstein-Barr (EBV) en los linfocitos B y la consiguiente linfoproliferacin es inhibida por los linfocitos citolticos naturales, la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y las repuestas citotxicas de los linfocitos T. Puede sobrevenir infeccin diseminada fatal, o linfomas de linfocitos B o linfocitos T en nios sin anormalidades inmunolgicas detectables, as como en nios con inmunodeficiencias celulares congnitas o adquiridas.
El virus de Epstein-Barr se asocia con varios otros trastornos distintos, como sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X, trastornos linfoproliferativos postrasplante, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y linfomas indiferenciados de linfocitos B o T del SNC. El sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X afecta a individuos con un defecto gentico recesivo, heredado por va materna, de la protena asociada con la molcula de sealamiento de activacin linfoctica (signaling lymphocytic activation molecule-associated protein, SAP) y se caracteriza por varias expresiones fenotpicas, como aparicin de mononucleosis infecciosa en etapas tempranas de la vida en varones, linfomas nodulares de linfocitos B a menudo con compromiso del SNC e hipogammaglobulinemia marcada.
Los trastornos linfoproliferativos asociados con EBV causan una serie de sndromes complejos en los pacientes inmunosuprimidos, como receptores de trasplantes o infectados por HIV. La mxima incidencia de estos trastornos corresponde a los receptores de trasplantes heptico y cardaco, en quienes los estados proliferativos varan de hipertrofia benigna de los ganglios linfticos a linfomas monoclonales.
Otros sndromes por EBV son de mayor importancia fuera de los Estados Unidos, como el linfoma de Burkitt (un tumor de linfocitos B), observado principalmente en frica central, y el carcinoma nasofarngeo, observado en el Sudeste asitico y la poblacin esquimal. Asimismo, el EBV se ha asociado enfermedad de Hodgkin (tumor de linfocitos B), linfomas no Hodgkin (linfocitos B y T), carcinoma gstrico de tipo "linfoepiteliomas" y diversos tumores malignos epiteliales comunes.
El sndrome de fatiga crnica no est especficamente relacionado con la infeccin por EBV; sin embargo, se observa un estado de fatiga posinfecciosa en alrededor del 10% de los casos de mononucleosis infecciosa tpica y otras enfermedades infecciosas.





ETIOLOGA: el virus de Epstein-Barr es un gammaherpesvirus del gnero Lymphocryptovirus y es la causa ms comn de mononucleosis infecciosa.




EPIDEMIOLOGIA: los seres humanos son la nica fuente de EBV. Por lo general se requiere contacto personal cercano para la transmisin. El virus es viable en la saliva por varias horas fuera del organismo, pero se desconoce la participacin de fmites. Asimismo, el EBV se transmite en ocasiones por transfusin de sangre. La infeccin se suele contraer en etapas tempranas de la vida, en particular en miembros de grupos de menor nivel socioeconmico, en los que la transmisin intrafamiliar es comn. La mononucleosis infecciosa endmica es frecuente en grupos de adolescentes, como en las instituciones educativas. No se ha demostrado ningn patrn estacional. Puede haber excrecin viral por el aparato respiratorio durante muchos meses despus de la infeccin y es frecuente el estado de portador asintomtico. La excrecin intermitente es de por vida. No se ha determinado el perodo de transmisibilidad.
Se estima que el perodo de incubacin de la mononucleosis infecciosa es de 30 a 50 das.





PRUEBAS DIAGNSTICAS: es posible aislar EBV de secreciones orofarngeas por cultivo en clulas de sangre de cordn, pero los laboratorios de diagnstico habituales en general no disponen de estas tcnicas y el aislamiento del virus no indica necesariamente infeccin aguda. Hay pruebas comerciales para la deteccin por DNA PCR en suero, plasma y tejido, y RNA PCR en clulas linfoides o tejido, que pueden ser tiles para evaluar a pacientes inmunosuprimidos y con problemas clnicos complejos. El diagnstico habitual depende de la investigacin serolgica. Las ms comunes son las pruebas inespecficas para anticuerpos heterfilos, como la prueba de Paul-Bunnell y la reaccin de aglutinacin en portaobjetos. La respuesta de anticuerpos heterfilos consiste fundamentalmente en IgM, que aparece durante las dos primeras semanas de enfermedad y desaparece de manera gradual en un perodo de seis meses. A menudo los resultados de las pruebas de anticuerpos heterfilos son negativos en los nios menores de 4 aos con infeccin por EBV, si bien identifican alrededor del 85% de los casos de mononucleosis infecciosa clsica en los nios mayores y los adultos durante la segunda semana de enfermedad. El aumento absoluto de linfocitos atpicos durante la segunda semana de mononucleosis infecciosa es un hallazgo caracterstico, pero inespecfico. De todos modos, el hallazgo de >10 % de linfocitos atpicos, junto con una prueba positiva de anticuerpos heterfilos, se considera diagnstico de infeccin aguda.

Cuadro 7

Anticuerpos séricos contra el virus de Epstein-Barr (EBV) en la infección por EBV

Infección

VCA IgG

VCA IgM

EA (D)

EBNA

Ausencia de infección previa 

-

-

-

-

Infección aguda

+

+

+/-

-

Infección reciente

+

+/-

+/-

+/-

Infección previa

+

-

+/-

+




VCA IgG, anticuerpos de clase inmunoglobulina (Ig) G contra el antgeno de la cpside viral; VCA lgM, anticuerpos de clase IgM contra el VCA; EA (D), tincin difusa de antgeno temprano y EBNA, antgeno nuclear de EBV.

Los laboratorios de diagnstico virolgico disponen de mltiples pruebas serolgicas para anticuerpos especficos (vase Cuadro 7). La realizada con mayor frecuencia es la prueba para anticuerpos contra el antgeno de la cpside viral (viral capside antigen, VCA). Debido a que los anticuerpos IgG contra el VCA aparecen en altos ttulos poco despus de la infeccin y persisten durante toda la vida, la investigacin de stos en muestras de suero del estadio agudo y de convalecencia en ocasiones no es til para establecer la presencia de infeccin activa. La investigacin de anticuerpos IgM contra el VCA y de anticuerpos contra el antgeno temprano es til para identificar infecciones activas y recientes. Dado que los anticuerpos sricos contra el antgeno nuclear de EBV (EBNA) no aparecen hasta varias semanas o meses despus del comienzo de la infeccin, una prueba de anticuerpos contra EBNA positiva excluye infeccin primaria activa. Estas interpretaciones se basan en pruebas de inmunofluorescencia cuantitativas practicadas durante diversos estadios de la mononucleosis y su resolucin. En la actualidad muchos laboratorios utilizan pruebas cualitativas (anlisis de densidad ptica de reacciones anticuerpo-protena especficas). Estas pruebas son sensibles, pero no permiten identificar concentraciones de anticuerpos elevadas, que pueden ser tiles para detectar asociaciones especficas de la enfermedad.
Las pruebas serolgicas para EBV tienen especial utilidad para evaluar a los pacientes que presentan mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos negativos. En algunos de estos casos tambin est indicado investigar otros agentes virales, sobre todo CMV y HIV. El diagnstico de todo el espectro de enfermedad asociada con EBV exige aplicar tcnicas moleculares y de anticuerpos, en particular para enfermos con inmunodeficiencias.


Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO: se deben evitar los deportes de contacto hasta que el paciente se haya recuperado totalmente de la mononucleosis infecciosa y ya no se palpe el bazo. Los pacientes con presunta mononucleosis infecciosa no deben recibir ampicilina ni amoxicilina, que causan exantemas morbiliformes no alrgicos en una alta proporcin de casos. Si bien el tratamiento con un curso breve de corticoesteroides puede tener un efecto beneficioso sobre los sntomas agudos, dados sus posibles efectos adversos slo se los debe considerar en pacientes con marcada inflamacin amigdalina con obstruccin inminente de la va area, esplenomegalia masiva, miocarditis, anemia hemoltica o sndrome hemofagoctico. Por lo general la dosificacin de prednisona es de 1 mg/kg/da por va oral (mximo, 20 mg/da) durante 7 das, con disminucin gradual ulterior. El sndrome hemofagoctico potencialmente fatal se ha tratado con agentes citotxicos e inmunomoduladores, como ciclosporina y corticoesteroides. El aciclovir tiene actividad antiviral in vitro contra EBV, pero no se ha comprobado el valor del tratamiento en los sndromes linfoproliferativos por EBV limitados a clulas con expresin gnica viral latente. En el caso de los pacientes con trastornos linfoproliferativos postrasplante inducidos por EBV es beneficioso disminuir el tratamiento inmunosupresor, mientras que a veces se indica un frmaco antiviral, como aciclovir o valaciclovir, a pacientes con infeccin por EBV con replicacin activa, acompaado o no de tratamiento pasivo con anticuerpos provistos por IGIV.
Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: se recomiendan precauciones universales.


MEDIDAS DE CONTROL: los pacientes con antecedentes de infeccin reciente por EBV o un sndrome mononuclesico no deben donar sangre ni rganos slidos.