Estreptococos del grupo A, infecciones



MANIFESTAClONES CLNICAS: la infeccin ms comn por estreptococo del grupo A (GAS) es la faringoamigdalitis aguda. Algunos pacientes, en general los que no reciben tratamiento, presentan complicaciones purulentas, como otitis media, sinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofarngeos y adenitis cervical rada. La importancia de la enfermedad de las vas respiratorias superiores por GAS se relaciona con la morbilidad aguda y las secuelas no supurativas (fiebre reumtica aguda y glomerulonefritis aguda).
La escarlatina se asocia, la mayora de las veces, con faringitis y, rara vez, con piodermitis o infeccin de una herida. Se manifiesta por un exantema eritematoso confluente tpico, con aspecto de papel de lija, causado por una o ms de las xinas eritrgenas producidas por cepas de GAS. La escarlatina grave es rara. Aparte de la aparicin del exantema las caractersticas epidemiolgicas, los sntomas, los signos, las secuelas y el tratamiento de la escarlatina son los mismos que los de la faringitis estreptoccica.
Los nios de 1 a 3 aos con infeccin respiratoria por GAS tienen, al principio, rinitis serosa y presentan una enfermedad prolongada con fiebre moderada, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptoccica). La presentacin clsica de la infeccin estreptoccica de las vas respiratorias superiores como faringitis aguda es rara en los nios menores de 3 aos. La fiebre reumtica tambin es rara en ese grupo etario.
La segunda localizacin, en orden de frecuencia, de la infeccin por GAS es la piel. Las infecciones estreptoccicas cutneas (es decir, piodermitis o imptigo) pueden provocar glomerulonefritis aguda que, en ocasiones, es epidmica. La fiebre reumtica aguda no es una secuela comprobada de la infeccin esptreptoccica cutnea.
Otras infecciones por GAS son erisipelas, celulitis perianal, vaginitis, bacteriemia, neumona, endocarditis, pericarditis, artritis sptica, celulitis, fascitis necrosante, osteomielitis, miositis, sepsis puerperal, infecci6n de heridas quirrgicas y onfalitis neonatal. En los nios la fascitis necrosante y otras infecciones invasoras por GAS pueden sobrevenir como complicaciones de la varicela: Las infecciones invasoras por GAS pueden ser graves, con un foco identificado de infeccin local o sin l, y a veces se asocian con sndrome de shock txico estreptoccico. La puerta de entrada de las infecciones invasoras suele ser la piel, pero a menudo no se la identifica. La infeccin puede suceder a un traumatismo menor o no reconocido. Se ha postulado una asociacin entre infeccin por GAS y trastornos obsesivo-compulsivos o tics de comienzo sbito. Este cuadro se ha descrito como trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios peditricos .asociados con infeccin estreptoccica (TNAPAE). No se ha comprobado esta hipottica asociacin entre infecciones por GAS y TNAPAE.
El sndrome de shock txico secundario a infeccin por GAS se analiza en el captulo sobre "Sndrome de shock txico".





ETIOLOGA: se han identificado ms de 100 tipos distintos de protena M de estreptococos betahemolticos del grupo A (Streptococcus pyogenes). Tambin se practica tipificacin basada en la secuencia de la protena M (tipificacin emm), que es ms discriminante que la serotipificacin M. Estudios epidemiolgicos sugieren una asociacin entre ciertos serotipos (p. ej., tipos 1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24) y fiebre reumtica, pero no se ha identificado un factor reumatoideo especfico. Varios serotipos (p. ej., tipos 49, 55, 57 y 59) se asocian con piodermitis y glomerulonefritis aguda. Otros serotipos (p. ej., tipos 1, 6 y 12) se asocian con faringitis y glomerulonefritis aguda.




EPIDEMIOLOGA: por lo general la faringitis se contagia por contacto con una persona que tiene faringitis por GAS. Las fmites y las mascotas domiciliarias, como los perros, no son vectores de infeccin por GAS. La transmisin de la infeccin por GAS, incluidos los brotes escolares de faringitis, casi siempre es secundaria al contacto con secreciones respiratorias. La faringitis y el imptigo (y sus complicaciones no supurativas) se pueden asociar con hacinamiento, que suele observarse en poblaciones con problemas socioeconmicos. El contacto cercano observado en escuelas, guarderas infantiles e instalaciones militares facilita la transmisin. Ha habido brotes de faringitis transmitida por alimentos, que se deben a la contaminacin humana de alimentos sumada a la preparacin inapropiada de los alimentos o procedimientos de refrigeracin incorrectos.
La faringitis estreptoccica afecta a todos los grupos etarios, pero su frecuencia es mxima en los nios de edad escolar y los adolescentes. La faringitis y la piodermitis por estreptococo del grupo A son menos comunes en los adultos que en los nios.
Desde el punto de vista geogrfico la faringitis y la piodermitis por GAS son ubicuas. La piodermitis es ms comn en los climas tropicales y las estaciones clidas, presumiblemente por las picaduras de insecto y otros traumatismos cutneos menores precedentes. La faringitis estreptoccica es ms frecuente durante fines del otoo, el invierno y la primavera en los climas templados, quiz debido al contacto interpersonal cercano en las escuelas. La transmisibilidad de la faringitis estreptoccica es mxima durante la infeccin aguda y, de no mediar tratamiento, disminuye de manera gradual en un perodo de semanas. Los pacientes ya no contagian dentro de las 24 horas de iniciado un tratamiento antibitico apropiado.
En los estudios de cultivo de fauces de nios sanos durante brotes escolares de faringitis se observaron tasas de prevalencia de GAS de hasta el 15-50%. Estos estudios incluyen a los nios que eran portadores farngeos sin respuesta inmune ulterior a antgenos celulares y extracelulares de GAS. El estado de portador de GAS puede persistir durante muchos meses, no obstante el riesgo de transmisin a otros individuos es mnimo.
En los Estados Unidos la incidencia de fiebre reumtica aguda ha disminuido de manera drstica a lo largo de varias dcadas, pero en toda la de 1990 se produjeron brotes focales de fiebre reumtica en nios de edad escolar. Si bien no se conocen con claridad la razn o las razones de estos brotes locales, su aparicin vuelve a destacar la importancia de diagnosticar faringitis por GAS y cumplir los regmenes antibiticos recomendados.
En el imptigo estreptoccico el microorganismo se suele adquirir por contacto directo con otra persona con imptigo. Por lo general la infeccin cutnea es precedida de la colonizacin con estreptococo del grupo A de la piel sana. Aparecen lesiones impetiginizadas en el lugar de soluciones de continuidad de la piel (picaduras de insectos, quemaduras, heridas traumticas). Los estreptococos del grupo A no atraviesan la piel indemne. Tras la aparicin de lesiones impetiginizadas el GAS suele colonizar las vas respiratorias superiores. Por lo general la infeccin de heridas quirrgicas y la sepsis posparto (puerperal) obedece a la transmisin por contacto a travs de las manos. Los portadores anales y vaginales y los individuos con piodermitis o infecciones supurativas locales pueden transmitir GAS a pacientes quirrgicos y obsttricas, lo que provoca brotes nosocomiales. En los recin nacidos las infecciones se pueden deber a transmisin intraparto o por contacto; en esta ltima situacin la infeccin puede comenzar por onfalitis, celulitis o fascitis necrosante.
La incidencia de infecciones invasoras por GAS es mxima en los lactantes y las personas mayores. La varicela es el factor de riesgo identificado con mayor frecuencia en los nios. Otros factores de riesgo son consumo de drogas intravenosas, infeccin por HIV, diabetes mellitus y enfermedad cardiaca o pulmonar crnica. Se desconoce la puerta de entrada en casi el 50% de las infecciones invasoras por GAS; en la mayora de los casos se considera que el sitio de entrada es la piel o las mucosas. Estas infecciones rara vez siguen a faringitis por GAS. Si bien se han comunicado casos que muestren una asociacin temporal entre antiinflamatorios no esteroides e infeccin invasora por GAS en los nios con varicela, no se ha establecido una relacin causal.
El perodo de incubacin de la laringitis estreptoccica es de dos a cinco das de adquisicin de GAS en piel sana y la aparicin de lesiones.






PRUEBAS DIAGNSTICAS: en los nios con faringitis se recomienda la confirmacin de laboratorio de GAS, porque n o es posible la diferenciacin clnica exacta entre faringitis viral y por GAS. Se debe obtener una muestra por hisopado enrgico de ambas amgdalas y pared posterior de faringe. El cultivo en agar sangre ovina confirma la infeccin por GAS las tcnicas de aglutinacin del ltex, inmunofuorescencia, coaglutinacin o precipitacin practicadas en las colonias que crecen en una placa de agar permiten diferenciar estreptococos del grupo A de otros estreptococos betahemolticos. La utilizacin apropiada de discos de sensibilidad con bacitracina (que contienen 0,04 unidad de bacitracina) posibilitan la identificacin presuntiva de GAS, pero es un mtodo de diagnstico menos exacto. Se observan resultados falsos negativos del cultivo en menos del 10% de los pacientes sintomticos cuando se obtiene una muestra adecuada de hisopado de fauces y personal entrenado la cultiva de manera apropiada usando medios y tcnica adecuados. La recuperacin de GAS de la faringe no distingue a los pacientes con verdadera infeccin estreptoccica (definida por una respuesta serolgica de anticuerpos) de los portadores de estreptococos que cursan una faringitis viral intercurrente. El nmero de colonias de GAS en una placa de agar de cultivo no diferencia con exactitud la infeccin verdadera del estado de portador. Los cultivos negativos para GAS despus de 24 horas se deben incubar durante un segundo da para optimizar la recuperacin de GAS.
Se dispone de varias pruebas diagnsticas rpidas para faringitis por GAS. La mayora se basa en la extraccin mediante cido nitroso del antgeno hidrocarbonado del grupo A de microorganismos obtenidos por hisopado de fauces. Por lo general estas pruebas tienen alta especificidad, si bien la sensibilidad comunicada es muy variable. Al igual que en los cultivos de fauces, la sensibilidad de estas pruebas depende mucho de la calidad de la muestra de hisopado de fauces, la experiencia de la persona que realiza la prueba y el rigor del estndar de cultivo empleado con fines comparativos. Por lo tanto, cuando un paciente con presunta faringitis por GAS tiene una prueba estreptoccica rpida negativa, debe obtenerse un cultivo de fauces para asegurarse de que no hay una infeccin por GAS. Dada la alta especificidad de estas pruebas rpidas una prueba positiva en general no requiere confirmacin por cultivo de fauces. Se han desarrollado pruebas diagnsticas rpidas que aplican tcnicas como inmunoanlisis ptico y sondas de DNA quimioluminiscentes. Estas pruebas pueden ser tan sensibles como los cultivos de fauces convencionales en agar sangre ovina. Algunos especialistas consideran que el inmunoanlisis ptico es suficientemente sensible para utilizarlo sin confirmacin por cultivo de fauces. Los mdicos que emplean cualquiera de estas pruebas rpidas sin confirmacin por cultivo quiz deseen comparar sus resultados con los del cultivo para validar la sensibilidad adecuada en su prctica.

INDICACIONES DE INVESTIGACIN DE GAS. Los factores por considerar en la decisin de obtener un hisopado de fauces para investigar a los nios con faringitis son la edad del paciente; los signos y los sntomas clnicos; la estacin del ao y la epidemiologa familiar y comunitaria, como contacto con un caso de infeccin por GAS o presencia en la familia de una persona con antecedentes de fiebre reumtica aguda o de glomerulonefritis posestreptoccica. La faringitis por GAS es infrecuente en los nios menores de 3 aos, aunque se han comunicado brotes en nios pequeos que asisten a guarderas infantiles. El riesgo de fiebre reumtica aguda de nios tan pequeos es tan remoto en los pases ricos en recursos que los estudios diagnsticos para faringitis por GAS se indican bastante menos en los nios menores de 3 aos que en los nios mayores. Es improbable que los nios con manifestaciones muy sugestivas de infeccin viral, como coriza, conjuntivitis, ronquera, tos, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas definidas o diarrea, presenten faringitis por GAS y, por lo general, no se lo debe investigar. Los nios con dolor de garganta de comienzo agudo y signos y sntomas clnicos como exudado farngeo, odinofagia, fiebre y adenopatas cervicales anteriores dolorosas a la palpacin o exposicin a una persona con faringitis por GAS tienen mayor probabilidad de presentar faringitis por GAS y deben someterse a una prueba antignica rpida, cultivo de fauces o ambas cosas.
Las indicaciones para investigar GAS en los contactos varan segn las circunstancias. No. se recomienda investigar GAS en los contactos domiciliarios asintomticos, excepto cuando corren mayor riesgo de presentar secuelas de una infeccin por este germen. Se deben obtener muestras de hisopado de fauces de los hermanos y todos los dems contactos domiciliarios de un nio con fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis posestrept0ccica y, si los resultados de la prueba son positivos, debe tratarse a los contactos sin importar que sean sintomticos en la actualidad o lo hayan sido recientemente. Tambin se debe investigar a los contactos domiciliarios de un caso ndice de faringitis estreptoccica que presentan sntomas recientes o actuales sugestivos de infeccin estreptoccica. Se deben cultivar las lesiones de piodermitis en las familias con un caso o ms de nefritis aguda o sndrome de shock txico estreptoccico, de manera que sea posible administrar antibioticoterapia para erradicar al GAS. Slo se indican cultivos de hisopado de fauces postratamiento a los pacientes que corren riesgo particularmente alto de fiebre reumtica aguda o que continan sintomticos en ese momento. No estn indicados cursos reiterados de tratamiento antibitico para pacientes asintomticos que continan siendo GAS positivos tras la medicacin antibitica apropiada; las excepciones son las personas con antecedentes personales o familiares de fiebre reumtica aguda u otras circunstancias epidemiolgicas infrecuentes, como brotes de fiebre reumtica o glomerulonefritis posestreptoccica aguda.
Los pacientes que presentan episodios reiterados de faringitis por GAS con intervalos breves demostrados por cultivo o prueba de deteccin de antgeno plantean un problema especial. A menudo estas personas son portadoras crnicas de GAS que presentan enfermedades virales frecuentes. Al evaluar estos casos tambin debe considerarse el cumplimiento inadecuado del tratamiento oral. De hecho, en algunas regiones se observa resistencia a la eritromicina en cepas de GAS, aunque es infrecuente, lo que determina fracasos del tratamiento con eritromicina. Estas cepas tambin son resistentes a otros macrlidos, como claritromicina y azitromicina. Por lo general es intil investigar a los contactos domiciliarios asintomticos. Sin embargo, si mltiples convivientes presentan faringitis u otras infecciones por GAS, como piodermitis, puede ser valioso efectuar cultivos simultneos de todos la convivientes y tratamiento de todos aquellos con resultados positivos de los cultiva o de la prueba rpida de deteccin de antgeno.
En escuelas, guarderas infantiles u otros medios en los que una gran cantidad de personas se encuentra en contacto cercano la prevalencia de estado de portador farngeo de GAS de los nios sanos puede ser hasta del 15%, an en ausencia de un brote de enfermedad estreptoccica. Por lo tanto, no estn indicados los estudios de cultivo en el aula o ms generalizados y slo se los debe considerar si se ha diagnosticado ms de un caso de fiebre reumtica, glomerulonefritis o enfermedad invasora aguda, grave, por GAS.
No se solicitan en forma sistemtica cultivos de las lesiones impetiginizadas porque suelen aislarse estreptococos y estafilococos y no es posible determinar cul es el patgeno primario.
En las presuntas infecciones invasoras por GAS estn indicados hemocultivos y cultivos de sitios focales de posible infeccin. En la fascitis necrosante los estudios por imgenes suelen demorar, en lugar de facilitar, el diagnstico. La sospecha clnica de fascitis necrosante debe instar a la inspeccin quirrgica rpida de los tejidos profundos mediante tincin de Gram y cultivo de especimenes quirrgicos.



Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO

FARINGITIS



  • La penicilina V es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la faringitis por GAS, excepto en las personas alrgicas a la penicilina. Nunca se demostrado resistencia a la penicilina en un aislamiento clnico de GAS. A menudo se indica ampicilina o amoxicilina, pero estos frmacos no ofrecen ventajas microbiolgicas respecto de la penicilina. Los datos preliminares sugieren que la amoxicilina por va oral, administrada en una sola dosis diaria durante 10 das, es tan eficaz como la penicilina V por va oral tres veces por da durante 10 das. El tratamiento con penicilina previene la fiebre reumtica aguda aun cuando la medicacin se inicie 9 das despus del comienzo de la enfermedad aguda, acorta la evolucin clnica y reduce el riesgo de transmisin y de secuelas supurativas. En todos los pacientes con fiebre reumtica aguda debe administrarse un curso completo de penicilina u otros antibiticos apropiados para GAS para erradicar el microorganismo de la garganta, aunque no se lo pueda recuperar en el cultivo de fauces inicial.
    La dosis de penicilina V oral es de 400.000 U (250 mg) 2-3 veces por da durante 10 das, para los nios que pesan menos de 27 kg (60 lb), y de 800 000 U (500 mg) 2-3 veces por da, para los nios con peso mayor, los adolescentes y los adultos. Para prevenir la fiebre reumtica aguda deben completarse los 10 das de tratamiento oral con penicilina, independientemente de la rapidez de la recuperacin clnica. Si bien los diferentes preparados de penicilina oral tienen absorcin variable, su eficacia clnica es similar. Los fracasos teraputicos pueden ser ms frecuentes con penicilina oral que con penicilina G benzatnica administrada por va IM debido al cumplimiento inadecuado del tratamiento oral.


  • La penicilina G benzatnica por va IM es un tratamiento apropiado. Garantiza concentraciones sanguneas adecuadas y evita el problema del cumplimiento, pero la administracin es dolorosa. En el caso de los nios que pesan ms de 27 kg la penicilina G benzatnica se administra en una sola dosis de 600.000 U; en los nios ms pesados y los adultos la dosis es de 1,2 milln de U. La molestia es menor si se deja que la penicilina G benzatnica tome temperatura ambiente antes de la administracin IM. Las mezclas que contienen de accin ms corta (p. ej., penicilina G procanica) adems de penicilina G benzatnica no han mostrado ser ms eficaces que la penicilina G benzatnica sola, no obstante su administracin es menos dolorosa. Si bien los datos de son limitados, la combinacin de 900.000 U de penicilina G benzatnica y 300.000 U de penicilina G procanica es un tratamiento satisfactorio para la mayora de los nios; en cambio, no se ha demostrado la eficacia de esta combinacin para pacientes con pesos mayores, como adolescentes y adultos.


  • La eritromicina por va oral est indicada para los pacientes alrgicos a la penicilina, a menos que haya prevalencia en la comunidad de cepas de GAS resistentes a la eritromicina. El tratamiento se debe administrar durante 10 das. El estolato de eritromicina (20-40 mg/kg/da en 2-4 dosis) o el etilsuccinato de tromicina (40 mg/kg/da en 2-4 dosis) es eficaz para tratar la faringitis estreptoccica; la dosis mxima es de 1 g/da. Otros macrlidos, como claritromicina durante 10 das o azitromicina durante 5 das, tambin son eficaces. Las cepas de estreptococos del grupo A resistentes a eritromicina y otros macrlidos son infrecuentes en la mayora de las zonas de los Estados Unidos, pero es preciso controlar los patrones de resistencia.


  • Un curso de 10 das de una cefalosporina oral de espectro reducido (primera generacin) es una alternativa aceptable, en particular para personas alrgicas a la penicilina. De todos modos, hasta el 5% de los alrgicos a la penicilina lo es tambin a las cefalosporinas. Los pacientes con hipersensibilidad inmediata o de tipo I a la penicilina no deben recibir una cefalosporina. El coste adicional de muchas cefalosporinas y su espectro ms amplio de actividad antibacteriana en comparacin con la penicilina impide recomendarlas para uso individuos con faringitis por GAS que no son alrgicos a la penicilina.


  • No se deben indicar tetraciclinas ni sulfonamidas para tratar la faringitis por GAS.
    Los nios que presentan una recurrencia de la faringitis por GAS poco despus de completar un curso de 10 das de un antibitico oral recomendado pueden volver a ser tratados con el mismo antibitico, recibir un frmaco alternativo o una dosis IM de penicilina G benzatnica, sobre todo si hay probabilidad de cumplimiento inadecuado del tratamiento oral. Los frmacos alternativos son una cefalosporina de espectro reducido, amoxicilina-cido clavulnico, clindamicina, eritromicina u otro macrlido. Las opiniones de los especialistas difieren en cuanto al tratamiento ms apropiado en esta circunstancia.
    El tratamiento de un paciente con episodios reiterados y frecuentes de faringitis aguda asociada con una prueba de laboratorio positiva para GAS es problemtico. Para determinar si el paciente es un portador farngeo de larga data de estreptococo que presenta episodios reiterados de laringitis viral intercurrente (que es la situacin ms frecuente) se debe determinar lo siguiente: 1) si los hallazgos clnicos son ms sugestivos de GAS o de etiologa viral, 2) si los factores epidemiolgicos en la comunidad son ms sugestivos de GAS o de una causa viral, 3) el carcter de la respuesta clnica al tratamiento antibitico (en la faringitis por GAS verdadera la respuesta al tratamiento suele ser rpida), 4) si las pruebas de laboratorio son positivas para GAS entre los episodios de faringitis aguda y 5) si ha habido una respuesta serolgica a antgenos extracelulares de GAS (p. ej., antiestreptolisina O). Por lo general la serotipificacin de los aislamientos de GAS slo es factible en laboratorios de investigacin, pero si se practica, el aislamiento reiterado del mismo serotipo sugiere estado de portador, mientras que el aislamiento de serotipos diferentes indica infecciones reiteradas.

    PORTAOORES FARNGEOS. La mayora de los portadores farngeos de GAS no requieren tratamiento antibitico. Las excepciones (es decir, determinadas situaciones en las que puede estar indicada la erradicacin del estado de portador) son las siguientes: 1) un brote de fiebre reumtica o glomerulonefritis posestreptoccica aguda, 2) un brote de faringitis por GAS en una comunidad cerrada o semicerrada, 3) antecedentes familiares de fiebre reumtica aguda, 4) mltiples episodios de faringitis por GAS sintomtica documentados dentro de una familia durante un perodo de muchas semanas, pese a tratamiento apropiado, 5) ansiedad familiar excesiva por las infecciones por GAS y 6) amigdalectoma considerada slo por el estado de portador crnico de GAS.
    El estado de portador estreptoccico puede ser difcil de erradicar con tratamiento antibitico convencional. Varios antibiticos, como clindamicina, amoxicilina-cido clavulnico, azitromicina y una combinacin de rifampicina durante los ltimos cuatro das de tratamiento con penicilina V o penicilina G benzatnica, han mostrado ser ms eficaces que la penicilina para eliminar el estado de portador crnico de estreptococo. Se ha comunicado que, de estos frmacos, la clindamicina oral, a razn de 20 mg/kg/da en tres dosis (mximo 1,8 g/da) durante diez das, es la ms eficaz. La erradicacin documentada del estado de portador es til para evaluar episodios ulteriores de faringitis aguda; de todos modos, el estado de portador a largo plazo puede recurrir tras la readquisicin de GAS.

    IMPTIGO ESTREPTOCCICO



  • El ungento de mupirocina local puede ser til para limitar la transmisin interpersonal de imptigo por GAS y para erradicar la enfermedad localizada. Cuando hay lesiones mltiples o imptigo en muchos miembros de la familia, grupos de guarderas infantiles o equipos deportivos, el imptigo debe tratarse con regmenes antibiticos administrados por va sistmica. Debido a que los episodios de imptigo pueden ser causados por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes los nios con imptigo en general deben recibir un agente activo contra GAS y S. aureus.

    OTRAS INFECCIONES



  • Se requiere tratamiento antibitico parenteral para las infecciones graves, como endocarditis, neumona, septicemia, meningitis, artritis, osteomielitis, erisipelas, fascitis necrosante, onfalitis neonatal y sndrome de shock txico estreptoccico. A menudo el tratamiento es prolongado (2-6 semanas).


  • Vase tratamiento de los pacientes con infeccin invasora grave por GAS, incluido sndrome de shock txico, en "Sndrome de shock txico".

    PREVENCIN DE SECUELAS. La fiebre reumtica aguda y la glomerulonefritis aguda son secuelas no supurativas serias de las infecciones por GAS. Durante las epidemias de infecciones por GAS en bases militares en la dcada de 1.950, se observ fiebre reumtica en el 3% de los pacientes no tratados con faringitis aguda por GAS. Se desconoce la incidencia despus de infecciones endmicas, pero se cree que es menor del 1%. El tratamiento adecuado de la infeccin por GAS precedente casi permite eliminar el riesgo de fiebre reumtica aguda; sin embargo, ha habido casos raros despus de tratamiento aparentemente apropiado. No se ha establecido la eficacia de la antibioticoterapia para prevenir la glomerulonefritis treptoccica aguda despus de piodermitis. Por lo general el tratamiento de la infeccin primaria previene las secuelas supurativas, como abscesos nos y adenitis cervical.

    Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



    AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: adems de las precauciones universales, se recomiendan precauciones contra gotitas para los nios con faringitis o neumona por GAS hasta 24 horas despus de iniciar el tratamiento apropiado.
    En el caso de quemaduras con infecciones por GAS secundarias e infecciones cutneas extensas o supuradas que no pueden ser cubiertas o contenidas de manera adecuada con vendajes, deben adoptarse precauciones de contacto hasta no menos de 24 horas despus del comienzo del tratamiento apropiado.



    MEDIDAS DE CONTROL: los medios ms importantes para controlar la enfermedad por GAS y sus secuelas consisten en la deteccin y el tratamiento rpidos de las infecciones.

    ESCUELAS Y GUARDERAS INFANTILES. Los nios con faringitis o infecciones cutneas estreptoccicas no deben regresar a la escuela o la guardera infantil por lo menos 24 horas despus de iniciar tratamiento antibitico apropiado. De ser posible se debe evitar el contacto cercano con otros nios durante este perodo.

    ATENCIN DE LAS PERSONAS EXPUESTAS. Los contactos de casos demostrados de infeccin por GAS y con evidencia clnica reciente o actual de una infeccin GAS deben someterse a pruebas de laboratorio apropiadas y recibir tratamiento si los resultados son positivos. Entre los contactos las tasas de portadores de GAS ms altas en los hermanos que en los padres en contextos no epidmicos; durante las epidemias se han comunicado tasas de hasta el 50% en los hermanos y el 20% en los padres. Ms de la mitad de los contactos que adquieren el enfermar. La adquisicin asintomtica de GAS puede plantear cierto riesgo de complicaciones no supurativas; algunos estudios indican que hasta un tercio de pacientes con fiebre reumtica aguda no tiene antecedentes de infeccin estreptoccica reciente y otro tercio present sntomas respiratorios menores por los que no se solicit atencin mdica. De todos modos, en general no est indicada la evaluacin de laboratorio sistemtica de los contactos domiciliarios asintomticos, excepto durante brotes o cuando los contactos corren mayor riesgo de presentar secuelas de la infeccin, Los cursos breves (<10 das) de un antibitico para los contactos sanos son inapropiados. En raras circunstancias, como una familia grande con transmisin intrafamiliar reiterada, documentada, que provoca episodios frecuentes de faringitis por GAS durante un perodo prolongado, los mdicos pueden optar por tratar a todos los miembros de la familia que albergan GAS segn las pruebas de laboratorio.
    El riesgo de enfermedad invasora grave por GAS es ms alto en los contactos domiciliarios de los pacientes con estos cuadros, incluido sndrome de shock txico, que en la poblacin general, pero no lo suficientemente alto para justificar la investigacin sistemtica de colonizacin con GAS o quimioprofilaxis sistemtica de todos los contactos domiciliarios de individuos con enfermedad invasora por GAS. De todos modos, dado el mayor riesgo de enfermedad invasora por GAS espordica en ciertas poblaciones y el mayor riesgo de fallecimiento en individuos de 65 aos o mayores que presentan enfermedad invasora por GAS, los profesionales de la salud pueden optar por proponer quimioprofilaxis dirigida a contactos domiciliarios de 65 aos o mayores, o que pertenecen a otras poblaciones de alto riesgo (p. ej., individuos con infeccin por HIV, varicela, diabetes mellitus). Teniendo en cuenta la rareza de casos ulteriores y el bajo riesgo de infecciones invasoras por GAS en los nios en general no se recomienda quimioprofilaxis en escuelas ni guarderas infantiles.

    PROFILAXIS SECUNDARIA DE LA FIEBRE REUMTICA. Los pacientes con antecedentes bien documentados de fiebre reumtica aguda (incluidos los casos que se manifiestan slo por corea de Sydenham) y los pacientes con evidencia demostrada de cardiopata reumtica deben recibir profilaxis antibitica continua para prevenir episodios recurrentes (profilaxis secundaria), pues las infecciones por GAS asintomticas y sintomticas pueden causar una recurrencia de la fiebre reumtica. Se debe iniciar profilaxis continua en cuanto se efecta el diagnstico de fiebre reumtica aguda o cardiopata reumtica.

    DURACIN. La profilaxis secundaria debe ser prolongada, quiz de por vida, para los pacientes con cardiopata reumtica (an despus del reemplazo valvular protsico), pues estos pacientes continan expuestos a recurrencias de la fiebre reumtica. El riesgo de recurrencia disminuye a medida que aumenta el intervalo desde el episodio ms reciente y los pacientes sin cardiopata reumtica corren menor riesgo de recurrencia que aquellos con compromiso cardaco. Estas consideraciones influyen en la duracin de la profilaxis secundaria en los adultos, pero no deben modificar la prctica de profilaxis secundaria en los nios y los adolescentes. Todos los pacientes que han tenido fiebre reumtica deben recibir profilaxis secundaria durante no menos de cinco aos o hasta cumplir los 21 aos, lo que resulte ms prolongado (vase Cuadro 11.). Tambin se debe continuar con profilaxis si se corre alto riesgo de contacto con personas que presentan infeccin por GAS, como padres de nios en edad escolar y maestros.
    Cuando sobrevienen infecciones estreptoccicas en los contactos domiciliarios de pacientes con antecedentes de fiebre reumtica debe tratarse con rapidez a las personas infectadas con un antibitico apropiado.
    Los regmenes de tratamiento del Cuadro 12. son eficaces para la profilaxis secundaria. El rgimen intramuscular ha mostrado ser el ms confiable pues el xito de la profilaxis oral depende fundamentalmente del cumplimiento del paciente; sin embargo, la incomodidad y el dolor de la inyeccin a veces determinan que se suspenda la profilaxis intramuscular. En algunos pases y en situaciones en que el riesgo de infeccin por GAS es particularmente alto se administra penicilina G benzatnica cada tres semanas debido a la mayor eficacia. En los Estados Unidos la administracin cada cuatro semanas parece adecuada en la mayor parte de los casos. Si bien la sulfadiazina oral es tan eficaz como la penicilina oral para la profilaxis secundaria, a veces no es fcil de conseguir en los Estados Unidos. Se ha estimado que el sulfisoxazol es una alternativa apropiada por la extrapolacin de datos que muestran la eficacia de la sulfadiazina.
    Las reacciones alrgicas a la penicilina oral son similares a las reacciones observadas con penicilina intramuscular, pero suelen ser menos graves y son menos frecuentes. Estas reacciones tambin son menos comunes en los nios que en los adultos. La anafilaxia es rara en los pacientes que reciben penicilina oral. Las reacciones alrgicas graves en los pacientes que reciben profilaxis continua con penicilina G benzatnica tambin son raras. Por lo general, las infrecuentes comunicaciones de anafilaxia y deceso han correspondido a pacientes mayores de 12 aos con cardiopata reumtica grave. Las reacciones ms graves parecen representar respuestas vasovagales ms que anafilaxia. Asimismo, las reacciones pueden consistir en un cuadro similar a la enfermedad del suero caracterizado por fiebre y artralgias, que en ocasiones se confunde con una recurrencia de fiebre reumtica.

    Cuadro 11

    Duración de la profilaxis para individuos que presentan fiebre reumática aguda: recomendaciones de la American Heart Association

    Categoría

    Duración

    Fiebre reumática sin carditis.

    Fiebre reumática con carditis, pero sin cardiopatía residual (sin valvulopatía).

    Fiebre reumática con carditis y cardiopatía residual (valvulopatía persistente).

    5 años o hasta cumplir los 21 años, lo que insuma más tiempo.

    10 años o hasta bien entrada la edad adulta, lo que insuma  más tiempo.

    Por lo menos 10 años desde el último episodio y por lo hasta los 40 años de edad; a veces, profilaxis de por vida.




    Las reacciones a la profilaxis continua con sulfadiazina o sulfisoxazol son raras y, por lo general, menores; puede ser conveniente evaluar el hemograma despus de dos semanas de profilaxis porque se ha comunicado leucopenia. Est contraindica-da la profilaxis con una sulfonamida en etapas tardas del embarazo debido a la interferencia con el metabolismo fetal de la bilirrubina. Los sndromes mucocutneos febriles (eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica) se han asociado con penicilina y sulfonamidas. Cuando sobreviene un acontecimiento adverso con cualquiera de estos regmenes teraputicos debe suspenderse de inmediato el frmaco y elegirse una medicacin alternativa. Se recomienda eritromicina para los casos raros de alergia tanto a penicilinas como a sulfonamidas. Otros macrlidos, como azitromicina o claritromicina, tambin sern aceptables; implican menor riesgo de intolerancia digestiva, pero mayores costes.

    ARTRITIS REACTIVA POSESTREPTOCCICA. Despus de un episodio de faringitis por GAS aguda puede sobrevenir artritis reactiva en ausencia de manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio suficientes para cumplir los criterios de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica aguda. Este sndrome se ha denominado artritis reactiva posestreptoccica (ARPE). No se conoce con claridad la relacin precisa entre ARPE y fiebre reumtica aguda. La ARPE no responde de manera sustancial a los antiinflamatorios no esteroides, a diferencia de la artritis de la fiebre reumtica aguda. Debido a que algunos pacientes con ARPE presentan carditis silente o de comienzo diferido se los debe observar cuidadosamente durante varios meses para detectar la aparicin ulterior de carditis. Si no se diagnostica carditis, algunos especialistas recomiendan profilaxis para estos pacientes durante varios meses o un ao; si sobreviene carditis debe considerarse que el enfermo ha presentado fiebre reumtica aguda y se debe continuar con la profilaxis.

    Cuadro 12

    Quimioprofilaxis para las recurrencias de fiebrereumática aguda

    Fármaco

    Dosis

    Vía

    Penicilina G benzatínica

    O

    Penicilina V

    O

    Sulfadiazina o sulfisoxazol

    1,2 millón de U, cada 4 semanas

    250 mg, dos veces por día

    0,5 g una vez por día para pacientes <27 kg (<60 lb)

    1,0 g una vez por día para pacientes >27 kg (>60 lb)

    Intramuscular

    Oral

    Oral

    Para individuos que son alérgicos a las penicilinas y las sulfonamidas

    Eritromicina

    250 mg dos veces por día

    Oral

    FIGURA 1

    INDICAClONES DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO (PAI) PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD POR

    ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (GBS) DE COMIENZO TEMPRANO UTILIZANDO UNA ESTRATEGIA DE DETECCIÓN

    POR CULTIVO PRENATAL UNIVERSAL A LAS 35-37 SEMANAS DE GESTACIÓN PARA TODAS LAS MUJERES



    FIGURA 2

    CONTROL EMPÍRICO DE UN RECIÉN NACIDO CUYA MADRE RECIBIÓ Profilaxis  ANTIBIÓTICO INTRAPARTO (PAI) PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (GBS) DE COMIENZO  TEMPRANO O PRESUNTA CORIOAMNIONITIS. ESTE ALGORITMO NO EXCLUYE OTROS. PUEDEN SER APROPIADAS VARIACIONES QUE INCORPOREN DE ACUERDO CON CADA PACIENTE O PREFERENCIAS INSTITUCIONALES

        
     

    SI


     
      

    SI


     
     

     
     

    SI


     

    Evaluación diagnóstica completa

    Tratamiento empírico


     

        
      

    SI


     
     

    NO


     
     

    Evaluación limitada

    Observar >48 horas

    Si se sospecha sepsis, evaluación diagnóstica completa y tratamiento empírico


     

        
      

    SI


     
     
     

    NO


     



    PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA. Los enfermos con valvulopata reumtica tambin requieren profilaxis antibitica complementaria a corto plazo en el momento de ciertos procedimientos (como procedimientos odontolgicos y quirrgicos) para prevenir la posible aparicin de endocarditis bacteriana. Los pacientes que han tenido fiebre reumtica aguda sin evidencia de valvulopata cardiaca no requieren profilaxis para prevenir la endocarditis. No se debe indicar penicilina, ampicilina ni amoxicilina para la profilaxis de la endocarditis a los pacientes medicados con penicilina oral para la profilaxis secundaria de la fiebre reumtica debido a la resistencia relativa a penicilina y aminopenicilina de los S. viridans de la cavidad bucal de muchos pacientes. En estos casos los agentes alternativos recomendados son clindamicina, azitromicina y claritromicina.