Herpes simple



MANIFESTACIONES CLNICAS

NEONATAL. En los neonatos la infeccin por el virus herpes simple (HSV) se manifiesta de las siguientes formas: 1) enfermedad diseminada que compromete a varios rganos, principalmente el hgado y los pulmones, 2) enfermedad localizada en el sistema nervioso central (SNC), o 3) enfermedad limitada a piel, ojos y boca. Cerca de un tercio de los casos presenta la forma diseminada, un tercio presenta la enfermedad del SNC y un tercio afecta la piel, los ojos y la boca, aunque puede existir superposicin clnica entre los tipos de enfermedad. Muchos neonatos con enfermedad diseminada o del SNC no presentan lesiones cutneas o bien stas aparecen ms adelante en la evolucin de la infeccin. La ausencia de lesiones cutneas dificulta el diagnstico de infeccin por HSV neonatal. Cabe considerar la infeccin diseminada en el neonato con sndrome sptico, cultivos bacteriolgicos negativos y difusin heptica grave. El virus herpes simple tambin debe considerarse agente causal en neonatos con fiebre, irritabilidad y hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraqudeo (LCR), en especial cuando hay convulsiones. Aunque la infeccin por HSV asintomtica es frecuente en nios de mayor edad, en los neonatos es excepcional.
Las infecciones herpticas neonatales suelen ser graves, asociadas con tasas de mortalidad y morbilidad elevadas, incluso con la administracin del tratamiento antiviral. Las lesiones cutneas recurrentes son frecuentes en los lactantes y se asocian con secuelas en el SNC cuando la enfermedad cutnea es frecuente durante los primeros seis meses de vida.
Los signos iniciales de infeccin por HSV aparecen en cualquier momento entre el nacimiento y cerca de las cuatro semanas de vida. La enfermedad diseminada comienza ms temprano, a menudo en la primera semana de vida; la forma que compromete al SNC se manifiesta ms tarde, por lo general entre la segunda tercera semanas de vida.

NIOS MAYORES DE UN MES DE VIDA Y ADOLESCENTES. La mayora de las infecciones por HSV primarias son asintomticas. La gingivoestomatitis; que es la manifestacin clnica ms frecuente a esta edad, por lo general la ocasiona el HSV de tipo 1 (HSV-1). Este cuadro se caracteriza por fiebre, irritabilidad, adenopata submandibular y enantema ulceroso que compromete las encas y la mucosa de la boca, a menudo con lesiones vesiculares periorales.
El herpes genital, que es la manifestacin ms frecuente de la infeccin por HSV en adolescentes y adultos, se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculares o ulcerosas en los rganos genitales, perin o en ambos. El herpes genital por lo general lo produce el HSV de tipo 2 (HSV-2), aunque estara aumentando la frecuencia del tipo 1.
El eccema herptico con lesiones vesiculares concentradas en las zonas eccematosas afecta a pacientes con dermatitis que experimentan infeccin por el HSV.
Los inmunodeficientes pueden presentar lesiones locales graves, y con menor frecuencia, infeccin por HSV diseminada con lesiones cutneas vesiculares generalizadas y compromiso visceral.
Despus de la infeccin primaria el virus persiste de por vida en una forma latente. El ganglio del trigmino constituye el lugar de latencia del virus que produce el herpes labial y el ganglio sacro es el lugar habitual de latencia del herpes genital, aunque cualquier ganglio sensitivo puede estar comprometido, segn el lugar de la infeccin primaria. La reactivacin del virus latente suele ser asintomtica. El herpes labial recurrente sintomtico provocado por el HSV-1 se manifiesta como una vescula o grupo de vesculas en la regin perioral, en general en el borde bermelln del labio (queilitis herptica). El herpes genital recurrente sintomtico cursa con lesiones vesiculares en pene, escroto, vulva, cuello uterino, glteos, reas perianales, muslos y espalda.
La conjuntivitis y la queratitis pueden producirlas la infeccin por HSV primaria o recurrente. El panadizo herptico consta de lesiones vesiculares nicas o mltiples en las regiones distales de los dedos. La infeccin por el virus herpes simples se ha considerado un factor precipitante del eritema polimorfo.
La encefalitis producida por el virus herpes simple se debe a infeccin primaria o recurrente y por lo general se asocia con fiebre, alteraciones de la conciencia, cambios en la personalidad, convulsiones y signos neurolgicos focales. La encefalitis suele tener un inicio agudo con una evolucin fulminante, que conduce al coma y a la muerte de los pacientes que no reciben tratamiento. Es comn la pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo con predominio de linfocitos y algunos eritrocitos. La infeccin por el virus herpes simple tambin produce meningitis con manifestaciones clnicas inespecficas que a menudo son leves y de resolucin espontnea. Estos episodios de meningitis por lo general se asocian con la infeccin por HSV-2 genital. Se describieron varias manifestaciones inusuales del HSV en el SNC, como parlisis de Bell, sndromes dolorosos atpicos, neuralgia del trigmino, mielitis ascendente y encefalomielitis posinfecciosa.




ETIOLOGA: los virus herpes simple son partculas que contienen dos cadenas de DNA y una cubierta. Las infecciones producidas por el HSV-1 por lo general comprometen el rostro y la piel que se encuentra por encima de la cintura; sin embargo, con mayor frecuencia se atribuyen casos de herpes genital a este tipo de HSV. Las infecciones por HSV-2 comprometen en forma habitual los genitales y la piel por debajo de la cintura en adolescentes y adultos sexualmente activos. Los dos tipos de virus pueden encontrarse en cualquier zona. El virus herpes simple de tipo 2 es la causa ms frecuente de enfermedad en neonatos (75% de los casos).




EPIDEMIOLOGA: las infecciones por virus herpes simple estn muy extendidas y las transmiten personas sintomticas o asintomticas con infecciones primarias o recurrentes.

NEONATAL. Se calcula que la incidencia de la infeccin por HSV neonatal vara entre 1 de 3.000 a 1 de 20.000 nacidos vivos. Los neonatos con infeccin por HSV suelen ser prematuros. El virus herpes simple se transmite al lactante muy a menudo durante el nacimiento desde el tracto genital materno infectado o mediante infeccin ascendente a veces a travs de membranas aparentemente intactas. En contadas ocasiones se consider a las infecciones intrauterinas como responsables de malformaciones congnitas. Otras fuentes menos frecuentes de infeccin neonatal comprenden la transmisin posnatal de un progenitor o cuidador, con frecuencia de una infeccin extragenital (es decir, boca o manos) o de otro lactante infectado o cuidador de la sala de recin nacidos, tal vez a travs de las manos del personal sanitario que asisten a los neonatos.
Se calcula que el riesgo de infeccin por HSV en el momento del parto por va vaginal en el caso de una madre con infeccin genital primaria es del 33% al 50%. El riesgo para el hijo de una mujer que propaga HSV como resultado de una infeccin reactivada es menor del 5%. A veces es imposible diferenciar entre infecciones por HSV primaria y recurrente en mujeres con datos obtenidos de la anamnesis o el examen fsico. Las infecciones primaria y recurrente pueden ser asintomticas o asociarse con hallazgos inespecficos (p. ej., flujo vaginal, dolor genital o lceras superficiales). Ms del 75% de los lactantes infectados son hijos de mujeres sin antecedentes ni hallazgos clnicos indicativos de infeccin por HSV activa durante el embarazo.

NIOS MAYORES DE UN MES DE VIDA Y ADOLESCENTES. Los pacientes con gingivoestomatitis o herpes genital primario por lo general eliminan virus durante una semana como mnimo y a veces por varias semanas. Los individuos con infeccin recurrente secretan el virus por un perodo ms breve, a menudo de tres a cuatro das. Es normal la reactivacin asintomtica intermitente del herpes oral y genital y persiste toda la vida, producindose en el 1% de los das durante toda la vida en personas infectadas. La mayor concentracin de virus se elimina durante las infecciones primarias sintomticas, y la mnima, en las infecciones recurrentes asintomticas.
La infeccin por HSV-1 en general se debe al contacto directo con secreciones o lesiones orales infectadas. Las infecciones por HSV-2 suelen ser consecuencia del contacto directo durante la actividad sexual con secreciones o lesiones genitales infectadas. Las infecciones genitales ocasionadas por el HSV-1 en nios se producen por la autoinoculacin del virus de la boca, aunque cabe considerar la posibilidadad de abuso sexual en los prepberes con infecciones por HSV-2 genitales. Por lo tanto, deben tipificarse los virus aislados en los genitales de nios para establecer la diferencia entre HSV-1 y HSV-2.
La incidencia de la infeccin por HSV-2 se correlaciona con la cantidad de parejas sexuales y con el contagio de otras infecciones de transmisin sexual. Despus de la infeccin genital primaria, que por lo general es asintomtica, algunas personas experimentan recurrencias clnicas frecuentes, mientras que otras no las sufren. Es ms probable que se produzcan recurrencias de la infeccin por HSV-2 genital que por HSV-1.
La inoculacin de la piel ocurre por el contacto directo con secreciones orales y genitales que contienen al virus. Este tipo contacto produce el herpes de los gladiadores entre quienes practican la lucha libre, el herpes del rugby en los jugadores de este deporte o el panadizo herptico en los dedos de cualquier persona expuesta.
El perodo de incubacin de la infeccin por HSV despus del perodo neonatal vara de dos das a dos semanas.






PRUEBAS DIAGNSTICAS: el virus herpes simple crece rpidamente en los cultivos celulares. Se cuenta con medios de transporte para las muestras que no pueden inocularse de inmediato en el medio de cultivo susceptible. Los efectos citopatgenos clsicos de la infeccin por I-ISV generalmente se observan de uno a tres das despus de la inoculacin. Los mtodos de confirmacin del cultivo incluyen la tincin de anticuerpos fluorescentes y los enzimoinmunoanlisis. Los cultivos que permanecen negativos llegado el da 15 tienden a mantener este estado. La reaccin en cadena de la polimerasa a menudo detecta al DNA viral en el LCR de pacientes con encefalitis por HSV y es el mtodo diagnstico de eleccin cuando lo efecta personal de laboratorio experimentado. El examen histolgico y el cultivo viral de una muestra de tejido enceflico obtenida por biopsia es el mtodo definitivo de confirmacin del diagnstico de encefalitis producida por HSV. Los cultivos de LCR del paciente con encefalitis por HSV por lo general son negativos.
Para el diagnstico de la infeccin por HSV neonatal hay que obtener muestras para cultivo de boca, nasofaringe, conjuntivas, recto, vesculas cutneas, orina, heces, sangre y LCR. La positividad de los cultivos del material obtenido en cualquiera de las zonas anteriores a partir de las 48 horas de vida indican replicacin viral indicativa de infeccin del lactante y no la contaminacin despus de la exposicin intraparto. Tambin se cuenta con tcnicas de diagnstico rpido, como la tincin de anticuerpos por fluorescencia directa del material del raspado de vesculas o la deteccin de antgenos del HSV mediante enzimoinmunoanlisis. Estas tcnicas tienen la misma especificidad de los cultivos, aunque son menos sensibles. La tipificacin de las cepas de HSV permiten establecer la diferencia entre HSV-1 y HSV-2 aislados. La reaccin en cadena de la polimerasa es un mtodo sensible para la deteccin del DNA viral y es particularmente til en la evaluacin de las muestras de LCR de personas en quienes se sospecha encefalitis herptica. El examen histolgico de las lesiones en busca de clulas gigantes multinucleadas y de inclusiones intranucleares eosinfilas tpicas del HSV (p. ej., prueba de Tzanck) ofrece escasa sensibilidad y no se recomienda como mtodo diagnstico rpido.
Los anticuerpos contra el HSV especficos de tipo e inespecficos se producen durante las primeras semanas despus de la infeccin y persisten de manera indefinida. Si bien los anticuerpos especficos contra el HSV-2 casi siempre indican infeccin anogenital, la presencia de anticuerpos contra HSV-1 no establece diferencia entre la infeccin anogenital y la bucolabial. Los exmenes serolgicos con especificidad de tipo son tiles para confirmar el diagnstico clnico de herpes genital. Adems, se los utilizan para el diagnstico de personas con infeccin no detectada y el tratamiento de las parejas sexuales de personas con herpes genital. La evaluacin serolgica no es til en neonatos.
La FDA aprob varias pruebas de especificidad basadas en la glucoprotena G (gG), con la inclusin de al menos una para utilizarse como prueba para realizar en el punto de atencin. La sensibilidad de estas pruebas para la deteccin del anticuerpo contra el HSV-2 vara entre el 80% y el 98%, y a veces surgen resultados falsos negativos, especialmente al inicio de la infeccin. La especificidad de estas pruebas superan el 96%; puede haber resultados falsos positivos, en especial en pacientes con poca probabilidad de infeccin. Por lo tanto, en algunos casos conviene la repeticin de la prueba o la prctica de un estudio confirmatorio (p. ej., un mtodo de inmunotransferencia si en la evaluacin inicial se efectu una prueba de enzimoinmunoanlisis de adsorcin).



Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.

TRATAMIENTO: en la seccin de "Frmacos antivirales" se encuentra las dosis y la duracin recomendadas de la terapia con aciclovir, valaciclovir, famciclovir y penciclovir para las diferentes infecciones por HSV. El valaciclovir es un L-valil ster de aciclovir que se metaboliza a aciclovir despus de la administracin oral; esto produce concentraciones plasmticas superiores a las del aciclovir de administracin oral y similares a las del aciclovir administrado por va intravenosa. El famciclovir se convierte rpidamente en panciclovir despus de la administracin oral. En el Cuadro 29 se presentan los frmacos para el HSV segn el tipo de infeccin. La FDA no aprob el empleo del valaciclovir ni del famciclovir en nios.

NEONATAL. El aciclovir administrado por va parenteral es el tratamiento de eleccin de las infecciones por HSV en neonatos. El antiviral debe administrarse a todo recin nacido con infeccin por HSV, independientemente de las manifestaciones y los hallazgos clnicos. El mejor resultado en trminos de morbilidad y mortalidad se observa en lactantes con enfermedad limitada a piel, ojos y boca. La mayora de los neonatos con encefalitis por HSV tratados sobrevive; sin embargo, muchos de ellos sufren secuelas neurolgicas importantes. Cerca del 25% de los recin nacidos con enfermedad diseminada muere pese al tratamiento antiviral. La dosificacin del aciclovir es de 60 mg/kg por da divididos en tres dosis, que se administran por va intravenosa durante 14 das cuando la infeccin se limita a piel, ojos y boca y por.21 das cuando la enfermedad se disemina o compromete el SNC. Al terminar el tratamiento es posible que se produzcan recidivas de las enfermedades de piel, ojos y boca y del SNC, sin que se haya establecido la conducta teraputica frente a estas recurrencias. Est en fase de evaluacin el valor de la terapia supresora a largo plazo o intermitente con aciclovir para los neonatos con enfermedad en piel, ojos y boca.
Los lactantes con compromiso ocular atribuible a la infeccin por HSV deben recibir un colirio (trifluridina al 1%, yododesoxiuridina al 0,1% o vidarabina al 3%) as como terapia antiviral por va parenteral.

Cuadro 29

Terapia recomendada para infeccionespor virus herpes simple

Infección

Fármaco

Neonatal

Aciclovir

Queratoconjuntivitis

Trifluridina

      O

Yododesoxiuridina

      O

Vidarabina

Genital

Aciclovir

      O

Famciclovir

      O

Valaciclovir

      O

Mucocutánea (inmunodeficientes o gingivoestomatitis primaria)

Aciclovir

      O

Famciclovir

      O

Valaciclovir

Resistentes al aciclovir (infecciones graves, inmunodeficientes)

Foscarnet

Encefalitis

Aciclovir




INFECCIN GENITAL

Primaria. Muchos pacientes que experimentan el primer episodio de herpes presentan manifestaciones clnicas leves pero ms adelante muestran sntomas intensos o duraderos, por lo que la mayora debe recibir terapia antiviral. En los adultos el aciclovir y el valaciclovir disminuyen la duracin de los sntomas y la eliminacin viral en el herpes genital primario. La administracin oral de aciclovir dentro de los seis das del inicio de la enfermedad acorta su duracin y reduce la eliminacin viral en tres a cinco das. El valaciclovir y el famciclovir no seran ms eficaces que el aciclovir, pero ofrecen la ventaja de menos dosis diarias. No hay presentaciones de valaciclovir y famciclovir para nios. La administracin intravenosa de aciclovir est indicada en pacientes con infeccin primaria grave o complicada que requiera hospitalizacin. No se recomienda el aciclovir tpico (pomada al 5%) en el herpes genital primario. El tratamiento sistmico o tpico de las lesiones herpticas primarias no afecta la frecuencia ni la gravedad de las recurrencias.

Recurrente. Los antivirales para el herpes genital recurrente se administran ocasionalmente para mejorar o acortar la evolucin de las lesiones o de forma continua como terapia supresora para disminuir la frecuencia de las recurrencias. Muchos individuos se benefician con la terapia antiviral; por lo que habr que analizar las opciones teraputicas con cada paciente. La administracin oral de aciclovir dentro de los dos das del inicio de los sntomas acorta la evolucin clnica media en aproximadamente un da. El mdico debe proporcionar el frmaco o la receta junto con instrucciones para comenzar de inmediato el tratamiento apenas se manifiesten los sntomas. El valaciclovir y el famciclovir estn aprobados para el tratamiento de adultos con herpes genital recurrente; sin embargo, no hay informacin sobre la terapia de la enfermedad en nios. El aciclovir tpico no beneficia a los pacientes inmunodeficientes.
En los adultos con recurrencias frecuentes del HSV genital (seis episodios anuales como mnimo) la terapia supresora con la administracin oral diaria de aciclovir reduce la frecuencia de las recurrencias sintomticas. Despus de cerca de un ao de terapia diaria continua hay que suspender la administracin de aciclovir y evaluar la tasa de recurrencia. En caso de recurrencias habr que considerar otras terapias supresoras. Al parecer el aciclovir es inocuo para los adultos que lo recibieron por ms de 15 aos, aunque se desconocen los efectos en el largo plazo. La informacin tambin sustenta la terapia supresora con valaciclovir o famciclovir en adultos.
No se cuenta con informacin sobre el uso de valaciclovir o famciclovir como terapia supresora en nios. Tampoco se estableci la inocuidad de la terapia sistmica con valaciclovir y famciclovir en embarazadas. La informacin disponible no indica que exista mayor riesgo de defectos congnitos importantes en comparacin con la poblacin general en mujeres tratada con aciclovir durante el primer trimestre. El aciclovir puede administrarse por va oral a las gestantes que presentan el primer episodio de herpes genital o herpes recurrente intenso y debe aplicarse por va intravenosa a las embarazadas con infeccin por HSV grave.

FORMA MUCOCUTNEA

Pacientes inmunosuprimidos. La administracin intravenosa de aciclovir es eficaz para el tratamiento y la prevencin de infecciones por HSV mucocutneas. El aciclovir tpico tambin puede acelerar la curacin de las lesiones en pacientes inmunodeficientes.
En personas inmunosuprimidas que recibieron tratamiento prolongado con aciclovir se aislaron cepas de HSV resistentes al antiviral. En estas circunstancias es posible observar enfermedad progresiva a pesar del tratamiento con este frmaco. El foscarnet es el agente de eleccin para la enfermedad producida por cepas resistentes al aciclovir.

Pacientes inmunocompetentes. Es escasa la informacin disponible sobre los efectos del aciclovir en la evolucin de las infecciones por HSV mucocutneas extragenitales primarias o recurrentes en individuos inmunocompetentes. Se observ beneficio teraputico en una cantidad reducida de nios con gingivoestomatitis primaria que recibieron aciclovir por va oral, mientras que en adultos con herpes labial recurrente el beneficio teraputico fue mnimo. El aciclovir tpico es ineficaz. No se recomiendan las presentaciones para uso local de penciclovir (Denavir) y de docosonal (Abreva) debido a su escasa actividad en la terapia del herpes labial.
En un estudio reducido y controlado en adultos con herpes labial recurrente (seis episodios anuales como mnimo) la administracin profilctica de aciclovir en dosis de 400 mg dos veces diarias fue eficaz para la reduccin de la frecuencia de episodios recurrentes. Aunque no se realizaron experiencias sobre terapia profilctica en nios, los que experimentan recurrencias frecuentes pueden beneficiarse del tratamiento continuo con la presentacin de administracin oral del antiviral (80 mg/kg diarios en tres dosis; con un mximo de 1.000 mg/da); hay que realizar una nueva evaluacin despus de un ao de terapia continua.

OTRAS INFECCIONES POR HSV

Sistema nervioso central. Los pacientes con encefalitis por HSV deben recibir tratamiento con aciclovir intravenoso durante 21 das. La terapia es menos eficaz en los adultos mayores que en nios. Los pacientes que estn en coma o en estado semicomatoso al comenzar el tratamiento tienen un mal pronstico. Cabe considerar la combinacin de aciclovir y prednisona en las personas con parlisis de Bell.

Ocular. El tratamiento de las lesiones oculares debe realizarse con consulta a un oftalmlogo. Se comprob la eficacia de varios agentes tpicos, como trifluridina al 1%, yododesoxiuridina al 0,1% y vidarabina al 3%, en la queratitis superficial. Los corticosteroides tpicos estn contraindicados ante la sospecha de conjuntivitis por HSV; sin embargo, los oftalmlogos pueden utilizarlos junto con antivirales para el tratamiento local de infecciones invasoras. Los nios con lesiones oculares recurrentes podran beneficiarse de la terapia supresora oral con aciclovir (80 mg/kg diarios en tres dosis; mximo 1 000 mg/da).

Advertencia: El Tratamiento sirve slo de referencia para especialistas, es posible que existan errores de transcripcin, Por ningn motivo se automedique. Consulte a su Mdico.



AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: adems de las precauciones universales, deben respetarse las siguientes recomendaciones.

NEONATOS CON INFECCIN POR HSV. Los neonatos con infeccin por HSV requieren hospitalizacin y ser tratados con precauciones para evitar la transmisin por contacto ante la presencia de lesiones mucocutneas.

NEONATOS EXPUESTOS AL HSV DURANTE EL PERODO EXPULSIVO. Los hijos de mujeres con lesiones activas por HSV deben ser tratados con precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el perodo de incubacin. Algunos expertos consideran que estas medidas son innecesarias cuando los lactantes expuestos nacen por cesrea, siempre y cuando no hubieran transcurrido ms de cuatro horas desde la rotura de bolsa. Es reducido el riesgo de infeccin por HSV en los hijos de mujeres con antecedentes de herpes genital recurrente sin lesiones genitales en el momento del perodo expulsivo y no se requieren precauciones especiales.
Otro mtodo de control de la infeccin en neonatos con exposicin perinatal al HSV corroborada consiste en la internacin conjunta y continua en una habitacin privada.

MUJERES EN PERODO DE DILATACIN Y PURPERAS CON INFECCIN POR HSV. Las mujeres con lesiones activas por HSV deben ser tratadas durante el perodo de dilatacin, el perodo expulsivo y el posparto con precauciones para evitar la transmisin por contacto. Es importante informarles sobre la importancia de la higiene cuidadosa de las manos antes y despus del contacto con sus hijos. La madre puede utilizar una bata limpia para evitar el contacto del lactante con lesiones o secreciones infecciosas. La mujer con herpes labial o con estomatitis debe utilizar un barbijo quirrgico desechable al tocar al recin nacido hasta que las lesiones tengan costras y estn secas. Tampoco lo besar ni lo acariciar con la nariz hasta que las lesiones hayan desparecido. Hay que cubrir las lesiones herpticas localizadas en otras reas de la piel.
Se permite el amamantamiento cuando no hay lesiones en las mamas y si estn cubiertas las lesiones activas en otras partes del cuerpo.

NIOS CON INFECCIN MUCOCUTNEA. En los pacientes con infeccin por HSV mucocutnea grave se recomienda tomar las precauciones para evitar la transmisin por contacto. Los pacientes con lesiones recurrentes localizadas deben tratarse con las precauciones habituales.

PACIENTES CON INFECCIN POR HSV CON COMPROMISO DEL SNC. En los pacientes con infeccin limitada al SNC se recomiendan las precauciones universales.



MEDIDAS DE CONTROL

PREVENCIN DE INFECCIN NEONATAL. No se recomiendan los cultivos de HSV obtenidos semanalmente durante la gestacin. Se acepta que existe un riesgo reducido de que las mujeres con antecedentes de infeccin por HSV genital y las gestantes cuyas parejas sexuales estn infectadas transmitan el virus a sus hijos.
El tratamiento de los lactantes expuestos al HSV durante el perodo expulsivo difiere de acuerdo con el estado de infeccin materna, va del parto y opinin de expertos. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las embarazadas con el objetivo de evitar la infeccin por HSV incluyen:


  • Durante el embarazo. En las evaluaciones prenatales hay que interrogar a las embarazadas en cuanto a signos y sntomas pasados y actuales compatibles con infeccin por herpes genital en ellas y en sus parejas sexuales.


  • Aunque algunos obstetras recomiendan la terapia antiviral en mujeres con antecedentes de infeccin por HSV genital durante las ltimas semanas de la gestacin para suprimir la recurrencia materna de la eliminacin viral, todava no se determinaron su inocuidad para el feto y su eficacia para evitar la eliminacin viral, la tasa de partos por cesrea ni la infeccin neonatal.



  • Mujeres en perodo de dilatacin. Durante el perodo de dilatacin hay que interrogar a las mujeres en cuanto a signos y sntomas recientes y actuales compatibles con infeccin por herpes genital y deben ser estudiadas en forma cuidadosa en busca de signos de infeccin genital. El parto por cesrea en mujeres con infeccin por HSV clnicamente evidente disminuye el riesgo de infeccin neonatal. Algunos expertos recomiendan que la intervencin se efecte dentro de las cuatro a seis horas posteriores a la rotura de bolsa, cuando sea posible, en mujeres con signos clnicos de HSV genital en el momento del parto. Sin embargo, otros recomiendan la cesrea cuando el canal de parto est infectado, aunque hayan transcurrido ms de seis horas desde la rotura de bolsa. Cuando no hay lesiones genitales, el antecedente materno de HSV genital no es una indicacin para practicar la cesrea. Debe evitarse en lo posible el empleo de monitores de cuero cabelludo en los hijos de mujeres en quienes se sospecha infeccin activa por herpes genital.
    La cesrea debe efectuarse inmediatamente en la mujer a trmino que haya roto bolsa y que presente lesiones activas genitales. No se ha definido la atencin apropiada del alumbramiento cuando la rotura de bolsa se produce en presencia de lesiones de lesiones genitales activas en una fecha en la que los pulmones fetales estn inmaduros. Algunos expertos recomiendan la administracin intravenosa de aciclovir (15 mg/kg en tres dosis, con un mximo de 1.200 mg/da) a la madre cuando se difieren los perodos de dilatacin y expulsivo. Se desconocen el valor y los riesgos del aciclovir en esta situacin. La FDA no aprob el empleo del antiviral para esta indicacin.

    ATENCIN DE LOS NEONATOS HIJOS DE MADRES CON LESIONES GENITALES ACTIVAS

    Parto vaginal. El riesgo de los lactantes expuestos a lesiones por HSV durante el perodo expulsivo vara segn las circunstancias, de menos del 5% al 50% o ms; por ello es polmica la decisin de tratar empricamente al lactante expuesto asintomtico con aciclovir intravenoso. Dado que la tasa de infeccin de los hijos de madres con herpes genital recurrente activo no supera el 5% la mayora de los expertos no llevara a cabo esta medida. Sin embargo, hay que instruir a los progenitores y a quienes cuidan a estos lactantes para que puedan reconocer los signos y sntomas de la infeccin por HSV neonatal.
    En los hijos de madres con infeccin genital primaria el riesgo de infeccin puede superar el 50%. Debido a esta elevada tasa de infeccin algunos expertos recomiendan el tratamiento emprico con aciclovir desde el nacimiento despus de la obtencin de muestras de HSV para cultivos, mientras que otros toman las muestras dentro de las 24 a 48 horas posteriores al parto y comienzan la terapia con aciclovir slo si se identifica HSV en estos cultivos. Cuando el lactante presenta signos clnicos indicativos de infeccin por HSV, como exantemas en piel y cuero cabelludo (en especial lesiones vesiculares) o manifestaciones inexplicables (como las de la sepsis), hay que realizar los cultivos, sin importar la edad, y comenzar de inmediato la terapia con aciclovir. Se desconoce la precisin de los cultivos virales para pronosticar infeccin neonatal en hijos de mujeres tratadas con antivirales durante la gestacin.
    La diferenciacin entre infeccin genital primaria y la infeccin por HSV recurrente en la madre permitira evaluar el riesgo de infeccin por HSV del lactante expuesto, si bien puede ser difcil. El primer episodio de infeccin clnica no siempre corresponde a infecciones primarias. Con frecuencia, las infecciones primaras son asintomticas; en esos casos el primer episodio sintomtico representar una infeccin recurrente reactivada. En ciertos casos es til la evaluacin serolgica. Por ejemplo, la mujer con lesiones herpticas y sin anticuerpos contra HSV detectables est experimentando una infeccin primaria. En la evaluacin de las mujeres seropositivas hay que diferenciar los anticuerpos contra HSV-1 y HSV-2. Actualmente esta diferenciacin es confiable slo cuando se utilizan los anlisis de especificidad de tipo basados en la glucoprotena G.
    Recomendaciones. El tratamiento de los lactantes expuestos asintomticos que nacieron por va vaginal hijos de madres con lesiones genitales activas puede clasificarse de acuerdo con el tipo de la infeccin materna en:


  • Madre con infeccin primaria.


  • Madre con lesiones recurrentes identificadas.


  • Madre con estado de infeccin desconocido (primario contra recurrente).


  • Madre sin lesiones genitales evidentes pero con cultivo para HSV positivo con muestras de vagina o cuello uterino
    Para los lactantes de cada categora hay que obtener muestras para cultivo para la deteccin del HSV entre las 24 y 48 horas posteriores al nacimiento. stas deben incluir orina y heces y muestras de boca, recto, conjuntivas y nasofaringe. Para los hijos de madres en quienes se sospecha o se comprob infeccin primaria algunos expertos recomiendan el tratamiento emprico con aciclovir desde el nacimiento, aunque no existe informacin que sustente la eficacia de esta estrategia. Otros expertos esperaran los resultados de algn cultivo positivo o la aparicin de manifestaciones clnicas de la infeccin antes de comenzar la terapia. La sensibilidad de estos cultivos es elevada aunque no alcanza el 100%. Los neonatos con cultivos negativos pueden estar infectados.

    TRATAMIENTO DEL LACTANTE POSIBLEMENTE EXPUESTO. El hijo de madre con infeccin genital comprobada, con lesiones activas presentes en el momento del parto, o no, requiere observacin cuidadosa en busca de signos de infeccin, como lesiones vesiculares en piel, dificultad respiratoria, convulsiones o signos de sepsis. Es prudente ensearles a los progenitores y a los cuidadores todo lo referente a los signos y los sntomas de la infeccin por HSV en neonatos. El lactante con cualquiera de estas manifestaciones debe ser evaluado inmediatamente en busca de posible infeccin por HSV (as como de infeccin bacteriana). El material para el cultivo de HSV debe incluir orina, heces, capa leucoctica en sangre, LCR y lesiones cutneas y muestras de conjuntivas, nasofaringe y boca. Se recomienda el estudio del LCR con la reaccin en cadena de la polimerasa. La terapia con aciclovir debe comenzarse ante la positividad de algn cultivo o de la PCR, cuando los hallazgos del LCR son anmalos o ante la fuerte sospecha de infeccin por HSV.
    Los hijos de madres con lesiones herpticas nacidos por cesrea deben ser observados en forma cuidadosa, y se realizarn los estudios de laboratorio recomendados para los lactantes potencialmente expuestos que nacieron por parto vaginal. La terapia antiviral debe iniciarse cuando los cultivos del neonato son positivos o cuando se sospecha la presencia de HSV por otros motivos.

    OTRAS RECOMENDACIONES



  • La duracin de la observacin intrahospitalaria de los neonatos que corren mayor riesgo de infeccin por HSV neonatal es variable y se basa en factores especficos del paciente y de los recursos locales, como la capacidad de la familia para observarlo en el hogar, la disponibilidad de medios para el seguimiento y la evaluacin clnica.


  • La infeccin por HSV neonatal puede surgir incluso seis semanas despus del parto, aunque la mayora de los lactantes infectados presentan sntomas a las cuatro semanas de vida. Los progenitores y los mdicos deben estar atentos y evaluar en forma cuidadosa cualquier erupcin u otros signos o sntomas que puedan ser ocasionados por el HSV.

    PERSONAL SANITARIO INFECTADO. En escasas oportunidades se comprob la transmisin del HSV en salas de recin nacidos, del personal sanitario a los neonatos. El riesgo de transmisin a recin nacidos por parte del personal con herpes labial o que siendo asintomtico elimina el virus por secreciones orales es de poca magnitud. La atencin del paciente se ve comprometida al excluir al personal con queilitis herptica, esencial para el funcionamiento de la sala de recin nacidos, cuando se evala el posible riesgo de infeccin de los neonatos. Los trabajadores con queilitis herptica que tienen contacto con lactantes deben cubrirse y no tocar sus lesiones y respetar las normas de higiene de las manos. La transmisin de la infeccin por HSV por parte del personal con lesiones genitales es improbable siempre y cuando cumplan con las normas de higiene de las manos. Las personas con panadizo herptico activo no deben tener contacto directo con neonatos ni con pacientes inmunodeficientes.

    CONTACTOS DOMICILIARIOS INFECTADOS DE NEONATOS. Aunque est descrita, la transmisin intrafamiliar del HSV al neonato es excepcional. Hay que informar a los integrantes de la familia con lesiones cutneas herpticas (p. ej., herpes labial o panadizo herptico) en cuanto a los riesgos de la enfermedad y a la necesidad d evitar el contacto de sus lesiones con el recin nacido al seguir las medidas recomendadas para el personal sanitario infectado, adems de abstenerse de besar y acariciar con la nariz al menor mientras tengan lesiones labiales activas y de tocar-lo durante el tiempo que tengan panadizos herpticos.

    ATENCIN DE PERSONAS CON DERMATITIS EXTENSA. Los pacientes con dermatitis corren el riesgo de presentar eccema herptico. Durante su internacin debern tomarse medidas especiales para evitar la exposicin al HSV. Estos pacientes no deben ser besados por personas con queilitis herptica ni tocados por individuos con panadizo herptico.

    ATENCIN DE NIOS CON INFECCIONES MUCOCUTNEAS QUE ASISTEN A GUARDERAS INFANTILES 0 A ESCUELAS. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en los nios que asisten a guarderas infantiles o a escuelas. La mayora de estas infecciones son asintomticas y la eliminacin del virus por saliva se produce sin enfermedad clnica. Slo deben excluirse de las guarderas infantiles a los nios con gingivoestomatitis por HSV (es decir, infeccin primaria) que no controlan sus secreciones orales. No est indicada la exclusin de guarderas y escuelas de los nios con queilitis herptica (es decir, infeccin recurrente).
    Los nios con lesiones al descubierto en superficies expuestas implican escaso riesgo potencial para sus contactos. Si un mdico certifica que los nios tienen infeccin por HSV recurrente, basta con cubrir las lesiones activas con ropa, un apsito o un vendaje adecuado cuando asisten a la guardera o a la escuela.

    INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE EN LUCHADORES Y JUGADORES DE RUGBY. La infeccin por HSV-1 se ha transmitido durante competencias deportivas asociadas con el contacto fsico estrecho y abrasiones cutneas frecuentes, como la lucha (herpes de los gladiadores) y el rugby (herpes de los jugadores de rugby). Los competidores con frecuencia no reconocen la posible lesin o pueden negarla. La transmisin de estas infecciones puede limitarse o evitarse mediante las siguientes medidas: 1) examen fsico de los luchadores y de los jugadores de rugby en busca de lesiones vesiculares o ulcerosas en reas expuestas de sus cuerpos y alrededor de la boca y de los ojos antes de la prctica o de la competencia, tarea que debe realizar una persona que conozca en detalle el aspecto de las infecciones mucocutneas (con inclusin de HSV, herpes zoster e imptigo); 2) exclusin de la prctica o de la competencia de los deportistas con estas entidades hasta su curacin o presentacin de una constancia escrita de un mdico donde conste que el cuadro no es infeccioso, y 3) limpieza de las colchonetas donde practican los luchadores con una solucin recin preparada de un desinfectante para uso casero (un cuarto de taza del producto en 3,7 litros de agua) aplicada durante 15 segundos como mnimo al menos una vez al da y, preferentemente, entre combates. Pese a estas precauciones el virus puede propagarse durante la lucha y otros deportes en los que hay un contacto personal muy cercano con personas infectadas asintomticas.